Viêm tuỵ cấp chẩn đoán và điều trị

1. Định Nghĩa và Phân Loại Viêm Tụy Cấp

Phân loại theo Tiêu chuẩn Atlanta 2012

2. Nguyên Nhân Phổ Biến Gây Viêm Tụy Cấp

• Sỏi mật/Vi sỏi mật: Chiếm 40–70 % tổng số ca VTC.

• Rượu: Chiếm 25–50 %. Tiền căn sử dụng rượu "nặng" (≥ 50 g rượu/ngày) trên 5 năm là yếu tố nguy cơ.

• Tăng Triglyceride (TG): Chiếm 1–10 % nguyên nhân VTC. Chỉ khi nồng độ TG > 1000 mg/dl mới được xem là nguyên nhân gây VTC. Đáng chú ý, tăng TG gây ra 56% VTC ở thai phụ.

• Các nguyên nhân khác: Tăng Calci máu, cường tuyến cận giáp, Tự miễn, U, Co thắt cơ Oddi, Bất thường ống tụy, và VTC sau ERCP.

• Thuốc: Một số thuốc như 6-mecaptopurine, azathioprine, didanosine.

• Vô căn: Chiếm 25% các trường hợp VTC.

3. Chẩn Đoán Viêm Tụy Cấp

Triệu chứng lâm sàng:

• Đau bụng: Thượng vị hoặc ¼ trên trái, đau dai dẳng, không đổi về mức độ, lan ra sau lưng hoặc hông lưng.

• Đau đột ngột, đạt đỉnh sau 30 phút, kéo dài hơn 24 giờ.

• Bệnh nhân thường đau dữ dội (thang điểm VAS thường 10đ) và không có cách nào giảm được đau, thường phải di chuyển vòng vòng.

Xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh:

• Men tụy: Tăng Amylase/Lipase > 3 lần giới hạn trên bình thường (ULN).
• Amylase máu tăng sớm nhưng giảm nhanh; Lipase tăng chậm và giảm chậm.
• Quan trọng: Lipase không được dùng để tiên đoán độ nặng hay theo dõi diễn tiến của VTC.

• CT/SAB: Không chụp CT để chẩn đoán độ nặng. Hình ảnh học chỉ định khi chẩn đoán chưa rõ hoặc khi lâm sàng không cải thiện sau 48–72 giờ đầu sau nhập viện/bù dịch.

• Tiên lượng độ nặng: Các thang điểm đánh giá độ nặng phổ biến bao gồm Ranson/Modified Ranson, APACHE II, BISAP, và HAP. Ví dụ, APACHE II (≥ 8 điểm) dự đoán VTC nặng.

4. Nguyên Tắc Điều Trị Viêm Tụy Cấp

4.1. Bù dịch Thích hợp

• Thời điểm và Loại dịch: Đồng thuận về việc bù dịch sớm tích cực ở VTC nhẹ (trong 24–48 giờ đầu). Dịch được lựa chọn là LR (Lactated Ringer).

• Thể tích/Tốc độ:
• ACG khuyến cáo 250–500 ml/h trong 12–24 giờ đầu (nếu không có bệnh nền tim mạch hoặc thận).
• AISP khuyến nghị bolus 20 ml/kg (trong 30–45 phút) và truyền duy trì 2 ml/kg/h trong 24 giờ đầu.

• Mục tiêu: Thể tích dịch cần được đánh giá lại thường xuyên (trong vòng 6 giờ sau nhập viện và 24–48 giờ tiếp theo) với mục tiêu giảm Hct và BUN.

• Lưu ý: Bù dịch sớm tích cực có thể làm tăng tần suất quá tải dịch mà không cải thiện kết cục, đặc biệt ở VTC nặng.

4.2. Giảm Đau

• Opioids: Các thuốc như Fentanyl hoặc hydromorphone được sử dụng. Mặc dù Morphin có thể gây co thắt cơ vòng Oddi, nhưng không có bằng chứng hoặc khuyến cáo về việc hạn chế sử dụng thuốc giảm đau trong VTC.

• Lưu ý: Không dùng NSAID ở bệnh nhân có tổn thương thận cấp.

4.3. Dinh Dưỡng

• VTC nhẹ: Khuyến nghị ăn sớm trong vòng 24–48 giờ nếu bệnh nhân dung nạp được đường miệng (ACG 2024).

• VTC TB-nặng, nặng: Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa được ưu tiên hơn Dinh dưỡng tĩnh mạch (TPN) để giảm nguy cơ nhiễm trùng. Khởi động dinh dưỡng sớm trong 24 giờ đầu không có lợi ở các ca nặng.

4.4. Kháng Sinh và Can Thiệp Ngoại Khoa

• Kháng sinh: Không sử dụng kháng sinh dự phòng trong VTC nặng hay hoại tử tụy vô trùng. Kháng sinh chỉ được sử dụng khi có hoại tử tụy nhiễm trùng (lựa chọn: carbapenem, quinolone, metronidazole).

• Can thiệp:
• Phẫu thuật: Chỉ định khi lâm sàng không ổn định kèm hoại tử nhiễm trùng. Nên điều trị kháng sinh khoảng 30 ngày trước phẫu thuật để tổ chức hoại tử hóa dịch lỏng. KHÔNG CÒN KHÁI NIỆM URGENT SURGERY (phẫu thuật khẩn cấp) cho hoại tử nhiễm trùng.
• ERCP: Thường quy không chỉ định trừ khi nghi ngờ sỏi ống mật chủ (OMC) dai dẳng có biểu hiện tăng Bilirubin. Nếu VTC do sỏi OMC, nên ERCP lấy sỏi trong vòng 72 giờ, hoặc 24 giờ nếu kèm viêm đường mật. Cắt túi mật trong vòng 7 ngày sau hồi phục VTC do sỏi hoặc bùn mật giúp giảm nguy cơ tái phát.

5. Kết Luận

Tài liệu: