Hạ Natri máu

PHẦN A: CÁC BƯỚC TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Bước 1: Đo áp suất thẩm thấu máu (ASTTm)

• Mục đích: Phân biệt hạ Natri máu thực sự (có giảm ASTTm) và hạ Natri máu giả hoặc không giảm ASTTm.

• Lưu ý: Nếu không đo được ASTTm, cần dựa vào xét nghiệm (đường máu, lipid, protein) hoặc bệnh sử (dùng Mannitol) để loại trừ.

Bước 2: Đo áp suất thẩm thấu nước tiểu (ASTTnt)

• ASTTnt thấp ($< 100$ mOsm/L hoặc SG $< 1,003$): Thận bài tiết nước tốt $\rightarrow$ Nguyên nhân do uống quá nhiều nước vượt quá khả năng thải (Bệnh uống nhiều, hội chứng uống nhiều bia).

• ASTTnt cao ($> 100$ mOsm/L hoặc SG $> 1,003$): Giảm bài tiết nước tự do $\rightarrow$ Cần đánh giá tiếp thể tích dịch ngoại bào.

Bước 3: Đánh giá thể tích dịch ngoại bào (ECF)

1. Giảm ECF (Hypovolemia):
• Dấu hiệu: Môi khô, véo da (+), tụt huyết áp tư thế, BUN:Creatinine > 10:1, acid uric tăng.
• Na niệu: Thường thấp (trừ mất qua thận).
• Cơ chế: Mất Natri nguyên phát.
• Test truyền dịch (khi lâm sàng không rõ): Truyền 500-1000ml NaCl 0.9%.
• Nếu ECF giảm: máu sẽ tăng.
• Nếu ECF bình thường (vd: SIADH): niệu tăng, nhưng máu không tăng (thậm chí giảm).

2. Tăng ECF (Hypervolemia):
• Dấu hiệu: Phù, báng bụng.
• Cơ chế: Tăng Natri nhưng tăng nước nhiều hơn.

3. ECF bình thường (Euvolemia):
• Bệnh nhân không có dấu hiệu rõ ràng của tăng hay giảm ECF.

Bước 4: Đo Natri nước tiểu (Na niệu)

Lưu ý: Trong nôn ói nhiều (gây kiềm chuyển hóa), thận tăng thải Natri nên Na niệu có thể cao dù nguyên nhân mất là ngoài thận.

ĐIỀU TRỊ

I. Nguyên tắc chung

1. Tốc độ nâng Natri: Nâng từ từ để tránh biến chứng thần kinh nghiêm trọng (Hội chứng hủy Myeline).

2. Mục tiêu:
• Bệnh nhân thường: Tăng 10 mEq/L trong 24h đầu; 8 mEq/L mỗi 24h tiếp theo.
• Bệnh nhân nguy cơ cao hủy Myeline: Chỉ tăng 4-6 mEq/L trong 24h.
• (Yếu tố nguy cơ: mEq/L, hạ Kali máu, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, suy gan).

3. Chỉ định Natri ưu trương (3%): Chỉ dùng khi có triệu chứng nặng (hôn mê, co giật) hoặc mEq/L có triệu chứng.

II. Điều trị theo thể lâm sàng

1. Hạ Natri máu kèm Giảm ECF

• Đa số là mạn tính, ít triệu chứng nặng.

• Xử trí: Bù Natri đẳng trương (NaCl 0.9%).

• Cơ chế:
• NaCl 0.9% có nồng độ Na (154 mEq/L) cao hơn máu bệnh nhân.
• Khôi phục ECF giúp giảm tiết ADH tăng thải nước tự do.

2. Hạ Natri máu kèm ECF Bình thường (SIADH)

• Xử trí cơ bản: Tiết chế nước (500 - 1000 ml/ngày).
• Lưu ý: Không hiệu quả nếu thanh thải nước tự do < 0 (tức ASTTnt > ASTTm).

• Ăn mặn: Có thể tăng Na tạm thời nhưng không bền vững.

• Muối đẳng trương: Thường không hiệu quả (thậm chí làm giảm Na máu thêm nếu ASTTnt quá cao).

3. Hạ Natri máu kèm Tăng ECF (Phù)

• Xử trí: Hạn chế muối và nước nhập.

• Thuốc: Kết hợp lợi tiểu để tăng thải nước > thải natri.

• Lưu ý: Trong suy tim nặng, nếu cần dùng muối ưu trương phải kèm lợi tiểu quai để tránh quá tải tuần hoàn.

III. Sử dụng Natri ưu trương 3%

1. Cách dùng trong giờ đầu (Cấp cứu)

• Truyền tĩnh mạch nhanh 100 ml NaCl 3% trong 10-15 phút.

• Có thể lặp lại cho đến khi triệu chứng cải thiện hoặc [Na^+]tăng được 5 mEq/L.

2. Tính lượng Natri cần bù (Các giờ tiếp theo)

• TBW (Lượng nước toàn cơ thể): Nam = ; Nữ = .

• Hạn chế: Không tính đến lượng dịch truyền vào và sự thay đổi sau truyền.

• Dựa vào kết quả này để tính tốc độ truyền dịch nhằm đạt mục tiêu tăng Na mong muốn.

• Theo dõi: Ion đồ mỗi 4-6 giờ trong ngày đầu.

IV. Xử trí khi tăng Natri máu quá mức (Overcorrection)

1. Ngưng tất cả: Muối ưu trương, lợi tiểu, vaptan.

2. Bù dịch không điện giải: Dextrose 5% (3-4 ml/kg/giờ).

3. Thuốc: Nếu bù dịch không hiệu quả hoặc sợ quá tải, dùng Desmopressin 2 mcg tiêm mạch.