Tăng Natri máu

Created: 10/11/2025 04:13

Updated: a day ago

9 min read

10 views

Tags:

medical

Author

Leo Doan

Content Writer

TĂNG NATRI MÁU

Tăng natri máu xảy ra khi natri máu tăng trên 145mEq/L. So với hạ natri máu thì tăng natri máu: ít gặp hơn (khoảng 0,2% bệnh nhân nhập viện), nhưng lại hay xảy ra trong thời gian nằm viện nhất là ở bệnh nhân trong khoa hồi sức tích cực. Có nhiều điểm tương đồng trong tiếp cận bệnh nhân và điều trị giữa tăng natri máu và hạ natri máu.

I. SINH LÝ BỆNH

1. Cơ chế duy trì tăng natri máu.

Khi natri máu tăng sẽ làm tăng áp lực thẩm thấu máu (ASTTm) gây ra: kích thích trung tâm khát (làm bệnh nhân uống nước) và tăng tiết ADH (giảm bài tiết nước tự do).

Vì vậy tình trạng tăng natri máu chỉ được duy trì khi:

Bệnh nhân không còn cảm giác khát: tổn thương trung tâm khát.

Mất khả năng uống nước: rối loạn tri giác, quá già yếu hoặc quá nhỏ tuổi.

Mất khả năng tái hấp thu nước: giảm bài tiết ADH (đái tháo nhạt trung ương), thận không đáp ứng với ADH (đái tháo nhạt thận), mất tính ưu trương của tủy thận (thuốc lợi tiểu, tăng calci).

Bài tiết ADH bắt đầu tăng lên khi ASTTm vượt quá 285mosm/kg, trong khi đó cảm giác khát sẽ được kích thích với ASTTm cao hơn một chút (khoảng 2-5 mosm/kg). Mặc dù bài tiết ADH xảy ra sớm hơn, nhưng cơ chế khát mới là cơ chế quan trọng chống lại tăng natri máu.

Vì vậy, tăng natri máu hầu như không bao giờ xảy ra ở người lớn nếu bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo và được uống nước.

2. Thích nghi của não.

Tình trạng tăng áp suất thẩm thấu máu sẽ rút nước ra khỏi tế bào thần kinh gây ra teo não.

Để duy trì thể tích, tế bào não lúc đầu hấp thu chủ động Na và K (cơ chế thích nghi nhanh), sau đó là hấp thu các chất hòa tan hữu cơ (ví dụ: inositol, cơ chế thích nghi chậm).

Mặc dù thể tích tế bào não được khôi phục, nhưng vẫn còn tình trạng tăng áp suất thẩm thấu.

Do đó nếu điều trị bằng bù dịch nhược trương quá nhanh có thể gây ra phù não.

II. NGUYÊN NHÂN

Một cách đơn giản, các nguyên nhân tăng natri được chia thành hai nhóm chính là tăng natri và mất nước (bảng 1).

1. Tăng natri.

Các nguyên nhân tăng natri ít khi gây ra tăng natri kéo dài vì khả năng thải muối của thận rất tốt. Nhiều nguyên nhân trong nhóm này là do tai biến điều trị.

2. Mất nước.

Mất dịch nhược trương qua da và đường hô hấp (nước mất không nhận biết) nhược trương so với máu và mỗi ngày khoảng 400-500 ml. Lượng nước mất này thay đổi theo: nhịp thở, nhiệt độ cơ thể, nhiệt độ môi trường, độ ẩm.

Nói chung khi thân nhiệt tăng 1 độ C trên 38 độ thì nước mất tăng thêm 100-150 ml/ngày. Ngoài ra nếu bệnh nhân bị phỏng hay đổ mồ hôi nhiều thì lượng nước mất qua da có thể tăng lên đáng kể.

Tiêu chảy thẩm thấu do lactulose, sorbitol, hội chứng kém hấp thu và viêm dạ dày-ruột do siêu vi làm mất nước nhiều hơn mất Na+ và K+, do đó sẽ làm tăng natri máu. Trong khi đó tiêu chảy xuất tiết do tả, carcinoid có nồng độ Na+ và K+ trong phân bằng trong máu, kèm với tình trạng giảm thể tích ngoại bào nên sẽ có natri máu bình thường hoặc hạ natri máu.

Mất nước qua thận là nguyên nhân thường gặp nhất của tăng natri máu.

Thuốc lợi tiểu quai làm mất tính ưu trương của tủy thận dẫn đến giảm khả năng cô đặc nước tiểu (hình 1).

Sự hiện diện các chất hòa tan hữu cơ không tái hấp thu trong nước tiểu làm giảm tái hấp thu nước. Tình trạng này gây ra lợi tiểu thẩm thấu, mất nước nhiều hơn Na+ và K+ thường gặp trong tăng đường máu, mannitol, urea niệu cao (do chế độ ăn giàu protein).

Mất nước qua thận do lợi tiểu không thẩm thấu thường do đái tháo nhạt, gồm đái tháo nhạt trung ương (hay đáo tháo nhạt thần kinh) và đái tháo nhạt thận.

Đái tháo nhạt trung ương: giảm/mất bài tiết ADH do tổn thương tuyến yên do chấn thương, phẫu thuật, ung thư, nhiễm trùng.

Đái tháo nhạt thận: mặc dù nồng độ ADH trong máu bình thường nhưng thận không đáp ứng với ADH. Bệnh này có thể bẩm sinh hoặc mắc phải (ví dụ: trên người già có bệnh thận mạn tính).

III. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Tương tự như hạ natri máu, các triệu chứng của tăng natri máu chủ yếu là triệu chứng thần kinh, mức độ nặng của các triệu chứng tùy thuộc mức độ tăng và tốc độ tăng natri máu.

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp gồm: mỏi mệt, rối loạn tri giác, bứt rứt, hôn mê, co giật.

Tuy nhiên các triệu chứng nặng thường nếu gặp khi Na+ máu không vượt quá 160 mEq/L.

Ngoài ra co giật cũng chỉ gặp trong tăng natri do tai biến điều trị hoặc hạ natri máu xuống quá nhanh.

Đông thời mức độ rối loạn tri giác còn có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh nguyên nhân gây tăng natri máu.

IV. XÉT NGHIỆM

Tăng natri máu chắc chắn sẽ làm tăng áp lực thẩm thấu máu, do đó không cần đo ASTTm. Các xét nghiệm giúp chẩn đoán nguyên nhân tăng natri máu gồn áp lực thẩm thấu nước tiểu và natri niệu.

1. Áp lực thẩm thấu nước tiểu (ASTTnt).

Khi ASTTm tăng sẽ kích thích bài tiết ADH dẫn đến cô đặc nước tiểu tối đa ASTTnt > 800 mOsm/L), và thường kèm giảm thể tích nước tiểu.

ASTTnt tăng chứng tỏ trục ADH-thận không bị tổn thương. Do đó nguyên nhân tăng natri máu có thể là: tăng natri, mất nước ngoài thận hoặc mất nước qua thận trước đây.

2. Natri nước tiểu.

Caùc nguyeân nhaân taêng natri seõ laøm [Na] nieäu taêng, thöôøng laø $>100~mEq/L.$

Ngöôïc laïi [Na*] nieäu thaáp $<20~mEq/L$ gaëp trong caùc nguyeân nhaân gaây maát nöôùc vaø giaûm theả tích.

V. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TĂNG NATRI MÁU

Bước 1: đánh giá ECF, giúp phân biệt tăng natri do tăng lượng natri hay do mất nước tự do. Nói chung tăng natri máu do tăng lượng natri toàn cơ thể thường sẽ có ECF tăng. Trong khi đó tăng natri máu do mất nước tự do thường có ECF bình thường hoặc giảm.

Bước 2: đánh giá ASTTnt. Nếu trục ADH-thận bình thường thì đáp ứng thích hợp với tình trạng tăng ASTT máu là cô đặc nước tiểu tối đa với ASTTnt>800 mOsm/kg và thể tích nước tiểu giảm (khoảng 500ml/ngày. Trong trường hợp này, nguyên nhân mất nước là các nguyên nhân ngoài thận, hoặc mất nước qua thận nhưng đã bị trước đây.

Bước 3: các nguyên nhân gây mất nước qua thận có thể chia thành hai nhóm là mất nước do lợi tiểu (kèm chất hoà tan) và mất nước không không do lợi tiểu (không kèm chất hòa tan: đái tháo nhạt). Tính lượng chất hòa tan trong nước tiểu (thể tích nước tiểu * ASTTnt) giúp chẩn đoán phân biệt hai nhóm nguyên nhân này. Để duy trì trạng thái cân bằng, mỗi ngày lượng chất hòa tan bài tiết ra nước tiểu phải bằng lượng chất hòa tan ăn vào (khoảng $600~mOsm/ngày. Do đó nếu lượng chất hòa tan trong nước tiểu >750mOsm/ngày chứng tỏ có tình trạng lợi tiểu (do thuốc lợi tiểu hoặc lợi tiểu thẩm thấu). Ngược lại các bệnh nhân đái tháo nhạt sẽ có nước tiểu nhược trương (ASTTnt thấp $<250mOsm/kg).

Bước 4: chẩn đoán phân biệt đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt thận bằng test DDVAP (desmopressin). Sau khi cho nhịn uống nước 2-3 giờ, xịt mũi $10~\mu~g$ desmopressin. Nếu ASTTnt tăng trên 50%, có đáp ứng với desmopressin, thì đó là CDI, nếu ASTTnt tăng dưới 50% thì đó là NDI.

VI. ĐIỀU TRỊ

1. Tốc độ hạ natri.

Trong hạ natri máu mạn do não đã có thời gian thích nghi với tình trạng tăng áp lức thẩm thấu do đó nên hạ natri xuống từ từ, vì giảm natri máu quá nhanh có thể gây phù não.

Nói chung natri máu nên được giảm xuống khoảng 0.5~meq/L/giờ hoặc không quá 10 meq/L trong 24 giờ đầu.

Trong những tăng natri máu cấp tính (mới xảy ra trong vòng và giờ) thì có thể hạ natri máu xuống khoảng 1 meq/L mỗi giờ. Vì thời gian tăng natri máu ngắn chưa làm tích tụ các chất hoà tan trong nội bào.

2. Bù nước mất.

Công thức cổ điển, tính lượng nước thiếu = [(Na hiện tại/140) -1] * TBW.

Trong đó lượng nước toàn cơ thể tính tương tự như trong hạ natri máu.

Ví dụ: bệnh nhân nữ 60kg, có Na+ 160~mEq/L, muốn đưa [Na] xuống $140~mEq/L thì lượng nước cần bù =4,3 lít.

Công thức này có hạn chế là không tính đến ảnh hưởng nông độ natri trong dịch truyền lên natri máu và cũng không tính được thay đổi natri máu sau khi bù một lượng dịch nhất định.

Công thức Adrodue -Madias cũng có thể sử dụng trong tính sự thay đổi [Na] sau bù dịch.

Mặc dù công thức này khắc phục được những hạn chế của công thức cổ điển nhưng cũng chỉ đúng nếu xem cơ thể như một hệ thống kín.

Loại dịch truyên: Nếu bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn thì cần phải ưu tiên khôi phục thể tích tuần hoàn bằng muối đắng trương NS 0,9% trước khi bù nước. Nếu chỉ có mất nước tự do thì dùng các dịch nhược trương như dextrose 5% hoặc natri chloride 0,45%.