I. Bối Cảnh và Sự Cần Thiết Cập Nhật (Rationale for Update)
Thang điểm SOFA gốc (SOFA-1) được công bố vào năm 1996. Mặc dù SOFA-1 đã được tích hợp rộng rãi vào nghiên cứu lâm sàng, được sử dụng cho các nghiên cứu dịch tễ học, tiêu chí tuyển chọn thử nghiệm và là tiêu chí lâm sàng cho định nghĩa nhiễm trùng huyết mới nhất (Sepsis-3), nó đã trở nên lỗi thời sau gần ba thập kỷ.
Các lý do chính dẫn đến việc cần phải cập nhật bao gồm:
Thay đổi trong thực hành lâm sàng: Việc quản lý chăm sóc tích cực đã phát triển đáng kể, với việc tiếp cận rộng rãi hơn các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâm lấn, liệu pháp thay thế thận (RRT), sử dụng rộng rãi hơn các loại thuốc và thiết bị tim mạch mới, và giảm sử dụng các loại thuốc cũ (ví dụ: dopamine).
Cải thiện kết quả điều trị: Kết quả điều trị của bệnh nhân đã được cải thiện theo thời gian, điều này có thể ảnh hưởng đến mối liên hệ giữa các điểm số SOFA-1 và tử vong.
Thiếu các quy tắc rõ ràng: SOFA-1 thiếu các quy tắc tường minh để xử lý một số tình huống, chẳng hạn như rối loạn chức năng cơ quan mãn tính (hoặc cấp tính trên mãn tính), các hiện tượng thoáng qua, và tác động của thuốc an thần đối với hệ thống thần kinh trung ương.
Khả năng áp dụng toàn cầu: SOFA-1 giả định có sẵn các nguồn lực nhất định (ví dụ: phân tích khí máu động mạch, thiết bị hỗ trợ chuyên dụng), điều này có thể không khả thi ở các cơ sở có nguồn lực hạn chế.
Hệ thống
Điểm 0
Điểm 1
Điểm 2
Điểm 3
Điểm 4
Não (Brain)
GCS 15 (hoặc dấu hiệu OK)
GCS 13–14 (hoặc định vị đau) HOẶC cần dùng thuốc điều trị mê sảng
GCS 9–12 (hoặc rút tay chân khi đau)
GCS 6–8 (hoặc gập người khi đau)
GCS 3–5 (hoặc duỗi người khi đau, không phản ứng, hoặc giật cơ toàn thân)
Hô hấp (Respiratory)
PaO₂/FiO₂ > 300 mmHg (> 40 kPa)
≤ 300 mmHg (≤ 40 kPa)
≤ 225 mmHg (≤ 30 kPa)
≤ 150 mmHg (≤ 20 kPa) và hỗ trợ thông khí nâng cao
≤ 75 mmHg (≤ 10 kPa) và hỗ trợ thông khí nâng cao hoặc ECMO
Tim mạch (Cardiovascular)
MAP ≥ 70 mmHg, không dùng thuốc vận mạch hoặc tăng co bóp
MAP < 70 mmHg, không dùng thuốc vận mạch hoặc tăng co bóp
Thuốc vận mạch liều thấp (Norepinephrine + Epinephrine ≤ 0.2 µg/kg/phút) hoặc bất kỳ thuốc vận mạch khác
Thuốc vận mạch liều trung bình (0.2 < NE/Epi ≤ 0.4 µg/kg/phút) hoặc liều thấp kết hợp thuốc tăng co bóp khác
Thuốc vận mạch liều cao (> 0.4 µg/kg/phút) hoặc hỗ trợ cơ học
Gan (Liver)
Bilirubin ≤ 1.2 mg/dL (≤ 20.6 µmol/L)
≤ 3.0 mg/dL (≤ 51.3 µmol/L)
≤ 6.0 mg/dL (≤ 102.6 µmol/L)
≤ 12.0 mg/dL (≤ 205 µmol/L)
> 12.0 mg/dL (> 205 µmol/L)
Thận (Kidney)
Creatinine ≤ 1.2 mg/dL (≤ 110 µmol/L)
≤ 2.0 mg/dL (≤ 170 µmol/L) hoặc nước tiểu < 0.5 mL/kg/h trong 6–12h
≤ 3.5 mg/dL (≤ 300 µmol/L) hoặc nước tiểu < 0.5 mL/kg/h ≥ 12h
> 3.5 mg/dL (> 300 µmol/L) hoặc nước tiểu < 0.3 mL/kg/h ≥ 24h hoặc vô niệu ≥ 12h
Đang nhận hoặc đủ tiêu chí RRT (bao gồm lọc máu mãn tính)
Cầm máu (Hemostasis)
Tiểu cầu > 150 ×10³/µL
≤ 150 ×10³/µL
≤ 100 ×10³/µL
≤ 80 ×10³/µL
≤ 50 ×10³/µL
Thang điểm SOFA-2
II. Phương Pháp Luận Phát Triển SOFA-2
Quá trình phát triển SOFA-2 được mô tả là mạnh mẽ về mặt phương pháp luận và bao gồm nhiều giai đoạn.
Nhóm Chuyên gia và Quy trình mDelphi:
Tổng cộng 60 chuyên gia về y học chăm sóc tích cực và dịch tễ học, đại diện cho 65 quốc gia và nhiều môi trường kinh tế xã hội khác nhau, đã tham gia.
Sử dụng phương pháp Delphi sửa đổi (mDelphi) qua nhiều vòng để tạo ra các định nghĩa về rối loạn chức năng cơ quan và thông báo về việc lựa chọn biến số.
Các nguyên tắc hướng dẫn là các biến số phải: (1) rõ ràng chỉ ra mức độ rối loạn chức năng, (2) được đo lường thường xuyên, khách quan, có thể tái lập và khả thi trên toàn cầu (kể cả ở các môi trường nguồn lực thấp), (3) có tính định lượng, và (4) có liên quan đến tử vong ngắn hạn (tính hợp lệ dự đoán).
Đánh giá Bằng chứng và Phân tích Dữ liệu:
Các đánh giá hệ thống (Systematic reviews) và phân tích tổng hợp (meta-analyses) đã được thực hiện để hỗ trợ các quyết định của nhóm, bao gồm việc xác định sự tương đương giữa tỷ lệ PaO2:FiO2 và SpO2:FiO2, và ngưỡng liều norepinephrine.
Sử dụng 10 cơ sở dữ liệu đại diện từ các khu vực địa lý và kinh tế xã hội khác nhau, tổng cộng 3,34 triệu bệnh nhân.
Quá trình xác nhận bao gồm 2 giai đoạn: Xác nhận nội bộ (4 đoàn hệ với khoảng 2,1 triệu bệnh nhân) để đưa ra tiêu chí SOFA-2 và điều chỉnh ngưỡng điểm, và Xác nhận bên ngoài (6 đoàn hệ bổ sung với khoảng 1,2 triệu bệnh nhân) để kiểm tra tính hợp lệ dự đoán.
Loại trừ Hệ thống Tiêu hóa và Miễn dịch:
Ban đầu, 8 hệ thống cơ quan đã được đề xuất (bao gồm cả Tiêu hóa và Miễn dịch).
Tuy nhiên, các thang điểm cho Tiêu hóa và Miễn dịch đã không được đưa vào SOFA-2 cuối cùng.
Lý do: Đối với Tiêu hóa, dữ liệu không đủ trong các cơ sở dữ liệu để xác nhận điểm số đề xuất và thiếu tính hợp lệ dự đoán. Đối với Miễn dịch, mặc dù số lượng bạch cầu và tế bào lympho có khả năng dự đoán tử vong ICU tốt (đường cong chữ U), chúng không đáp ứng tiêu chí hợp lệ nội dung (content validity) vì tăng bạch cầu trung tính thường là phản ứng thích hợp với nhiễm trùng, chứ không phải rối loạn chức năng miễn dịch.
III. Những Thay Đổi Chính trong SOFA-2 (Major Changes in SOFA-2)
SOFA-2 giữ lại cấu trúc 6 hệ thống cơ quan, mỗi hệ thống có thang điểm từ 0 đến 4, tổng điểm từ 0 đến 24.
Hệ thống Cơ quan (SOFA-2)
Thay đổi so với SOFA-1
Chi tiết cập nhật chính
Não (Brain) (Thay từ Central Nervous System)
Kết hợp chứng mê sảng. Sửa đổi ngưỡng điểm GCS.
Thêm mê sảng (sử dụng thuốc điều trị mê sảng làm biến số thay thế) là điểm 1, ngay cả khi GCS là 15. Cung cấp quy tắc rõ ràng cho bệnh nhân được an thần (sử dụng GCS gần nhất trước an thần; nếu không biết thì điểm 0).
Hô hấp (Respiratory)
Kết hợp các phương thức hỗ trợ hô hấp không xâm lấn và ECMO. Sửa đổi ngưỡng điểm tỷ lệ PaO2:FiO2.
Hỗ trợ thông khí nâng cao (Advanced ventilatory support) được yêu cầu để đạt điểm 3 hoặc 4, bao gồm HFNC, CPAP, BiPAP, NIV, IMV, hoặc thông khí tại nhà lâu dài. ECMO được tính 4 điểm trong thành phần hô hấp (nếu dùng cho chỉ định hô hấp).
Tim mạch (Cardiovascular)
Tính tổng liều các tác nhân catecholaminergic (norepinephrine và epinephrine). Đơn giản hóa việc kết hợp tất cả các thuốc vận mạch và thuốc tăng lực co bóp khác, cũng như các thiết bị hỗ trợ cơ học.
Điểm số dựa trên tổng liều norepinephrine và epinephrine. Bao gồm bất kỳ loại hỗ trợ tim mạch cơ học nào (ví dụ: VA ECMO, IABP, LVAD).
Gan (Liver) (Thay từ Hepatic)
Sửa đổi ngưỡng điểm Bilirubin.
Điều chỉnh ngưỡng Bilirubin để phù hợp hơn với nguy cơ tử vong.
Thận (Kidney) (Thay từ Renal)
Sửa đổi ngưỡng điểm Creatinine và lượng nước tiểu. Kết hợp liệu pháp thay thế thận (RRT) hoặc đáp ứng tiêu chí RRT.
Điểm 4 được tính nếu bệnh nhân đang nhận hoặc đáp ứng các tiêu chí RRT (kể cả sử dụng mãn tính). Cung cấp các tiêu chí thay thế cho bệnh nhân không được RRT (ví dụ: giới hạn điều trị, không có máy móc) để vẫn tính điểm 4 nếu họ đáp ứng các tiêu chí lâm sàng nghiêm trọng.
Cầm máu (Hemostasis) (Thay từ Coagulation)
Sửa đổi ngưỡng điểm Tiểu cầu.
Điều chỉnh ngưỡng số lượng tiểu cầu.
Các thay đổi chung quan trọng khác:
Cung cấp biến số thay thế: Cung cấp các biến số thay thế khi các lựa chọn chính hoặc hỗ trợ cơ quan không có sẵn (ví dụ: không thể xét nghiệm khí máu động mạch) hoặc không được chỉ định (do giới hạn điều trị).
Quy tắc xử lý dữ liệu thiếu: Đối với các giá trị bị thiếu vào Ngày 1, khuyến nghị chung là tính điểm 0 (imputation giá trị bình thường). Đối với dữ liệu tuần tự bị thiếu sau Ngày 1, khuyến nghị mang giá trị quan sát cuối cùng về phía trước (carry forward the last observation), với lý do là việc không đo lường cho thấy sự ổn định.
IV. Kết Quả Xác Nhận Giá Trị và Hiệu Suất
SOFA-2 được phát triển chủ yếu để mô tả rối loạn chức năng cơ quan một cách nhất quán, chứ không phải để cạnh tranh với các thang điểm tiên lượng phức tạp khác như APACHE và SAPS.
Tính hợp lệ dự đoán (Predictive Validity):
Dữ liệu từ hơn 3,3 triệu bệnh nhân cho thấy SOFA-2 duy trì tính hợp lệ dự đoán tốt đối với tỷ lệ tử vong ICU (được chọn làm kết quả chính vì tính sẵn có nhất quán).
AUROC (Area Under the Receiver Operating Characteristic curve) của SOFA-2 là 0.79 (KTC 95%, 0.76-0.81), tương tự như SOFA-1 (AUROC 0.77; KTC 95%, 0.74-0.81).
Mỗi mức tăng 1 điểm trong tổng điểm SOFA-2 có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong ICU (Odds Ratio, 1.378; KTC 95%, 1.375-1.381), giả định mối liên hệ tuyến tính.
Phân bố Điểm số và Tái Phân loại:
SOFA-2 giúp phân bố lại điểm số tốt hơn. Ví dụ, trong hệ tim mạch, điểm 2 của SOFA-1 chỉ chiếm 0,9% bệnh nhân, nhưng trong SOFA-2 là 8,9%.
Phân tích tái phân loại (reclassification) sử dụng dữ liệu eICU cho thấy 49% bệnh nhân có tổng điểm SOFA-1 và SOFA-2 giống nhau.
Tuy nhiên, 40% bệnh nhân có điểm SOFA-2 thấp hơn SOFA-1, và 11% có điểm SOFA-2 cao hơn SOFA-1.
Tỷ lệ tử vong ICU là 13.5% khi SOFA-2 cao hơn SOFA-1, và 8.6% khi SOFA-2 thấp hơn SOFA-1, cho thấy SOFA-2 phù hợp hơn trong việc mô tả rối loạn chức năng cơ quan với thực hành lâm sàng hiện đại.
Phân tích Dữ liệu Tuần tự (Longitudinal Data):
Dữ liệu tuần tự hàng ngày của SOFA-2 (từ Ngày 1 đến Ngày 7) được đo lường trên 553.901 bệnh nhân.
Điểm SOFA-2 cao hơn ở những bệnh nhân tử vong trong ICU so với những bệnh nhân sống sót (trung vị 9 so với 5 trên Ngày 1).
Tính hợp lệ dự đoán của SOFA-2 đối với tỷ lệ tử vong ICU cao nhất khi sử dụng điểm trung bình trong suốt thời gian nằm ICU (AUROC, 0.87) so với điểm tối đa đạt được trong bất kỳ ngày nào (AUROC, 0.84).
V. Ý Nghĩa và Kết Luận
SOFA-2 là một thang điểm cập nhật, tích hợp các phương pháp điều trị hỗ trợ cơ quan đương đại và các ngưỡng điểm mới, nhằm mục đích cung cấp một ngôn ngữ chung và nhất quán để mô tả rối loạn chức năng cơ quan ở bệnh nhân người lớn cần chăm sóc tích cực trên nhiều môi trường địa lý và kinh tế xã hội khác nhau.
Thang điểm SOFA-2 không chỉ nâng cao tính hợp lệ nội dung (content validity) bằng cách phản ánh thực tiễn hiện đại, mà còn cải thiện khả năng diễn giải bằng cách cung cấp các quy tắc rõ ràng cho việc tính điểm. Điều này giúp tiêu chuẩn hóa việc đánh giá và so sánh trên toàn cầu.
Tóm lại, SOFA-2 được phát triển thông qua một quy trình chặt chẽ về mặt phương pháp, được xác nhận trên một tập dữ liệu lớn và đa dạng, mang lại các định nghĩa cập nhật để mô tả rối loạn chức năng cơ quan và các tiêu chí định lượng để phân loại mức độ rối loạn chức năng.
SOFA-2 như là một la bàn được hiệu chỉnh lại:
Nếu SOFA-1 là một la bàn cũ được chế tạo cho các tàu buồm trong thế kỷ 20, thì SOFA-2 là một la bàn kỹ thuật số được hiệu chỉnh lại cho các tàu hiện đại của thế kỷ 21. Cấu trúc cơ bản (6 hướng chính) vẫn được giữ nguyên, nhưng các cảm biến và ngưỡng đo lường đã được tinh chỉnh để phản ánh chính xác hơn điều kiện thực tế (ví dụ: các công nghệ hỗ trợ sự sống mới) và cung cấp hướng dẫn rõ ràng hơn khi các thông số truyền thống (như khí máu động mạch) không có sẵn, đảm bảo tính ứng dụng rộng rãi và nhất quán trong mọi vùng biển.
Tăng natri máu xảy ra khi natri máu tăng trên 145mEq/L. So với hạ natri máu thì tăng natri máu: ít gặp hơn (khoảng 0,2% bệnh nhân nhập viện), nhưng lại hay xảy ra trong thời gian nằm viện nhất là ở bệnh nhân trong khoa hô sức tích cực
