Dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU

PHẦN 1: CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH - "CƠN BÃO DỊ HÓA"

1. Phản ứng Stress (Stress Response):
• Khi gặp trọng bệnh (Sepsis, Bỏng, Chấn thương), cơ thể kích hoạt trục thần kinh nội tiết và giao cảm, giải phóng ồ ạt Catecholamine, Glucagon, và Cortisol.
• Đồng thời, bão Cytokines gây ra tình trạng viêm toàn thân.

2. Hậu quả chuyển hóa tại các cơ quan:
• Cơ vân (Skeletal Muscle): Xảy ra quá trình Proteolysis (tiêu hủy protein) để giải phóng Acid Amin. Đây là nguồn nguyên liệu tân tạo đường.
• Hậu quả: Mất khối lượng cơ nạc (Lean Body Mass - LBM) có thể lên tới 1 kg/ngày.
• Lâm sàng: Teo cơ hoành và cơ liên sườn khó cai máy thở.
• Gan: Tăng tân tạo đường (Gluconeogenesis) gây tăng đường huyết (Stress Hyperglycemia) dù bệnh nhân không ăn đường.
• Mô mỡ: Tăng phân giải lipid (Lipolysis).

3. Kết cục lâm sàng: Tăng chuyển hóa cơ bản, tăng thân nhiệt, tăng dị hóa và đề kháng insulin.

PHẦN 2: ĐÁNH GIÁ & SÀNG LỌC (AI CẦN CAN THIỆP?)

1. Công cụ sàng lọc NRS 2002 (Nutrition Risk Screening):
• Được khuyến cáo sử dụng qua 2 bước sàng lọc.
• Bệnh nhân nguy cơ cao (High Risk): Khi điểm NRS hoặc mNUTRIC điểm.
• Cách tính điểm nhanh cho sinh viên:
• Mức độ bệnh nặng (ICU) = 3 điểm.
• Nếu có sụt cân, BMI thấp (<20.5), hoặc giảm ăn cộng thêm 1-3 điểm.
• Hầu hết bệnh nhân thở máy tại ICU đều có nguy cơ (ít nhất 3 điểm).

2. Tác hại của dinh dưỡng sai lệch:
• Thiếu dinh dưỡng: Giảm miễn dịch, chậm lành vết thương.
• Thừa dinh dưỡng (Overfeeding): Đây là lỗi thường gặp của bác sĩ trẻ.
• Tăng máu Thất bại cai máy thở.
• Tăng urê huyết (Azotemia).
• Gan nhiễm mỡ, tăng đường huyết và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

PHẦN 3: KÊ ĐƠN DINH DƯỠNG (PRESCRIPTION)

• Cách tính:
• Ưu tiên 1: Đo năng lượng gián tiếp (Indirect Calorimetry - IC).
• Ưu tiên 2: Công thức (Harris-Benedict) hoặc quy tắc ngón tay cái 25 - 30 kcal/kg/ngày.

• Lưu ý quan trọng: Calories không từ dinh dưỡng (Non-nutritional calories):
• Sinh viên thường bỏ quên nguồn năng lượng từ thuốc:
• Propofol: Dung dịch 10% cung cấp 1.1 kcal/ml (do pha trong lipid).
• Dextrose: Dịch truyền đường.
• Citrate: Trong lọc máu liên tục.
• Ví dụ: Bệnh nhân duy trì Propofol 20ml/h nạp thêm khoảng 500 kcal/ngày Phải trừ lượng này ra khỏi khẩu phần ăn để tránh Overfeeding.

• Mục tiêu: 1.2 - 1.5 g/kg/ngày cho bệnh nhân nặng thông thường.

• Bệnh nhân lọc máu (CRRT): Tăng lên tối đa 2.5 g/kg/ngày (do mất acid amin qua màng lọc).

• Bằng chứng lâm sàng: Cung cấp đủ protein ( từ ngày thứ 4 trở đi) giúp giảm tử vong đáng kể, đặc biệt ở nhóm Sepsis.

• Carbohydrate: 60-70% tổng năng lượng, không quá 3-4 g/kg/ngày để tránh tăng đường huyết và .

• Lipid: 30-40%, không quá 1.5 g/kg/ngày. Lưu ý lipid cung cấp năng lượng cao (9.1 kcal/g) và là acid béo thiết yếu.

PHẦN 4: CHIẾN LƯỢC NUÔI DƯỠNG (TIẾN TRÌNH)

• Không bao giờ cho ăn Full-dose ngay lập tức. Phải tăng dần (Step-up) để ruột thích nghi và tránh hội chứng nuôi ăn lại.

• Lộ trình an toàn:
• Ngày 1: 25% nhu cầu (hoặc 500-700 kcal).
• Ngày 2: 50%.
• Ngày 3: 75%.
• Ngày 4: 100% nhu cầu đích.

• Đạt mục tiêu protein cao (>1.2 g/kg) để phục hồi cơ

PHẦN 5: ĐƯỜNG NUÔI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

• Nguyên tắc: "If the gut works, use it" (Nếu ruột hoạt động, hãy dùng nó). EN (đường tiêu hóa) tốt hơn PN (tĩnh mạch) vì duy trì hàng rào miễn dịch ruột và rẻ hơn.

• Thời điểm: Bắt đầu EN SỚM trong 24-48 giờ đầu nhập viện.

• Chỉ định Dinh dưỡng Tĩnh mạch (PN):
• Khi có chống chỉ định EN (tắc ruột, thiếu máu ruột, sốc nặng).
• Khi EN không đạt đủ 60% nhu cầu sau 7-10 ngày (bổ sung thêm PN - Supplemental PN).
• Với bệnh nhân suy kiệt nặng (NRS cao): Có thể xét PN sớm hơn nếu không ăn được.

• Dấu hiệu: Dịch tồn lưu dạ dày (GRV) tăng, nôn, chướng bụng.

• Phác đồ xử lý:
• Nếu GRV < 500ml: Không ngưng ăn31.
• Nếu GRV 500ml: Sử dụng thuốc tăng nhu động (Metoclopramide 10mg hoặc Erythromycin 200mg).
• Nếu vẫn thất bại: Đặt sonde xuống hỗng tràng (Post-pyloric feeding).

PHẦN 6: CẢNH BÁO ĐỎ - HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI (REFEEDING SYNDROME)

1. Sinh lý bệnh: Bệnh nhân suy kiệt khi được nạp đường Insulin tăng vọt Đẩy Phosphate, Kali, Magie vào nội bào Hạ Phosphate máu nặng Suy hô hấp, rối loạn nhịp tim, co giật.

2. Nhận diện bệnh nhân nguy cơ cao (High Risk):
• BMI < 16.
• Sụt cân > 15% trong 6 tháng.
• Nhịn ăn > 10 ngày.
• Tiền sử nghiện rượu, ung thư.

3. Phác đồ phòng ngừa (Bắt buộc nhớ):
• Bước 1: Bồi hoàn điện giải (K, Mg, Phosphate) về bình thường TRƯỚC khi bắt đầu nuôi ăn.
• Bước 2: Tiêm Vitamin B1 (Thiamine) 200-300mg/ngày (tiêm trước ăn 30 phút).
• ước 3: Bắt đầu ăn rất thấp 5-10 kcal/kg/ngày (khoảng 50% so với người thường) và tăng chậm trong 4-7 ngày.
• Bước 4: Theo dõi Phosphate máu mỗi 12-24h trong 3 ngày đầu.

TÓM TẮT THỰC HÀNH (TAKE HOME MESSAGE) CHO SINH VIÊN

1. Bệnh nhân ICU cần Protein cao (1.2-1.5g/kg) hơn là năng lượng cao.

2. Bắt đầu ăn SỚM (24-48h) qua đường ruột (EN) nếu huyết động ổn.

3. Luôn trừ lượng năng lượng từ Propofol ra khỏi tổng năng lượng.

4. Cẩn thận Hội chứng nuôi ăn lại ở bệnh nhân gầy yếu/nhịn ăn lâu ngày (Nhớ quy tắc: Bù điện giải & Vitamin B1 trước, Ăn chậm sau).

5. Sử dụng thuốc tăng nhu động trước khi quyết định ngưng ăn đường ruột.

Tài liệu tham khảo: