Chiến lược điều trị nhiễm nấm xâm lấn trên bệnh nhân ICU

Tài liệu tham khảo

1. Thực Trạng Nhiễm Nấm Xâm Lấn tại ICU: Gánh Nặng và Xu Hướng Mới

• Gánh nặng toàn cầu và tại Việt Nam:
• Theo một nghiên cứu giám sát toàn cầu, Candida là tác nhân gây nhiễm nấm chủ yếu tại ICU, chiếm đến 88% các trường hợp.
• Tại Việt Nam, gánh nặng của nhiễm nấm cũng rất đáng kể, với số ca nhiễm Candida máu ước tính là 11.291 ca trong năm 2020.

• Phân bố các chủng Candida và sự trỗi dậy của non-albicans: Xu hướng dịch tễ học cho thấy sự gia tăng đáng báo động của các chủng Candida non-albicans (không phải C. albicans), vốn có khả năng đề kháng thuốc cao hơn. Dữ liệu cấy máu nấm năm 2024 tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy C. tropicalis đã trở thành chủng phổ biến nhất (30.7%), vượt qua C. albicans. Sự xuất hiện của các chủng kháng thuốc nguy hiểm như C. auris cũng đặt ra những thách thức mới trong điều trị.

2. Nhận Diện Bệnh Nhân Nguy Cơ Cao: Chìa Khóa Can Thiệp Sớm

• Các yếu tố nguy cơ chính: Nhận diện sớm các bệnh nhân có nguy cơ cao là bước đầu tiên và quan trọng nhất. Dựa trên một phân tích tổng hợp quy mô lớn, các yếu tố nguy cơ hàng đầu bao gồm:
• Sử dụng kháng sinh phổ rộng > 72 giờ
• Truyền máu
• Có sự trú ngụ của Candida (Candida Colonization) tại hai hoặc nhiều vị trí (≥ 2 vị trí)
• Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC)
• Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN)
• Thở máy

• Các công cụ tiên đoán lâm sàng: Để hỗ trợ quyết định tại giường, các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng các công cụ tiên đoán đơn giản và hiệu quả.
• Thang điểm Candida (Candida Score): Đây là công cụ được sử dụng rộng rãi để lượng giá nguy cơ. Tổng điểm ≥ 3 cho thấy nguy cơ cao và cần xem xét điều trị theo kinh nghiệm.
• Nhiễm khuẩn huyết nặng: 2 điểm
• Phẫu thuật lúc nhập ICU: 1 điểm
• Dinh dưỡng đường tĩnh mạch toàn phần: 1 điểm
• Hiện diện khúm Candida ở ≥ 2 vị trí: 1 điểm
• Quy tắc tiên đoán (Prediction Rule): Công cụ này giúp xác định bệnh nhân nguy cơ cao khi thỏa mãn các tiêu chí: Nằm ICU ≥ 4 ngày, có nhiễm trùng huyết, đặt CVC, và thở máy, KÈM THEO ít nhất 1 trong các yếu tố sau: Dinh dưỡng tĩnh mạch (ngày 1-3), Lọc máu (ngày 1-3), Đại phẫu (trong 7 ngày gần nhất), Viêm tụy (trong 7 ngày gần nhất), hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch/steroid (trong 7 ngày gần nhất).

3. Thách Thức Chẩn Đoán và Các Phương Pháp Tiếp Cận Hiện Đại

• Khó khăn trong chẩn đoán: Việc chẩn đoán sớm nhiễm nấm xâm lấn vẫn là một thách thức lớn vì triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, thường bị che lấp bởi các bệnh lý nền nặng khác. Hơn nữa, phương pháp cấy máu, vốn được coi là tiêu chuẩn vàng, lại có độ nhạy thấp (chỉ khoảng 50%) và thời gian chờ kết quả kéo dài, làm chậm trễ việc điều trị.

• Phân loại chẩn đoán theo EORTC/MSG 2020: Để chuẩn hóa việc chẩn đoán, khuyến cáo năm 2025 của Hội Hô hấp Việt Nam và Hội Hồi sức Cấp cứu & Chống độc Việt Nam đã áp dụng tiêu chuẩn của EORTC/MSG, phân loại nhiễm nấm xâm lấn thành 3 cấp độ:
1. Chắc chắn (Proven): Yêu cầu phải có bằng chứng mô bệnh học về sự xâm lấn của nấm, hoặc cấy dương tính từ một vị trí vô trùng (máu, dịch não tủy...), hoặc định danh nấm bằng kỹ thuật PCR từ mẫu mô.
2. Nhiều khả năng (Probable): Yêu cầu có đủ 3 tiêu chuẩn: (1) Yếu tố nguy cơ, (2) Tiêu chuẩn lâm sàng (sốt kéo dài, suy đa tạng...), và (3) Tiêu chuẩn vi nấm không nuôi cấy (ví dụ: xét nghiệm 1,3-β-D-Glucan dương tính).
3. Có thể (Possible): Yêu cầu có Yếu tố nguy cơ và Tiêu chuẩn lâm sàng, nhưng không có bằng chứng vi nấm.

• Các xét nghiệm không nuôi cấy: Để khắc phục hạn chế của phương pháp cấy, các xét nghiệm biomarker như 1,3-β-D-Glucan, Mannan/anti-mannan, và các kỹ thuật PCR đang ngày càng được sử dụng rộng rãi. Các xét nghiệm này cho kết quả nhanh hơn, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị sớm và phù hợp.

4. Các Chiến Lược Điều Trị Nhiễm Nấm Candida Xâm Lấn

• Tổng quan các hình thức điều trị: Có 4 chiến lược điều trị chính, được áp dụng tùy thuộc vào mức độ nguy cơ và bằng chứng nhiễm bệnh của bệnh nhân:
• Điều trị dự phòng (Prophylaxis): Áp dụng cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhưng chưa có bất kỳ dấu hiệu hay triệu chứng lâm sàng nào.
• Điều trị tiềnemptive (Preemptive): Khởi trị khi có bằng chứng sinh học (biomarker) dương tính, trước khi các triệu chứng lâm sàng rõ ràng xuất hiện.
• Điều trị theo kinh nghiệm (Empirical): Khởi trị kháng nấm khi có yếu tố nguy cơ và dấu hiệu lâm sàng gợi ý, dù chưa có bằng chứng vi sinh chắc chắn.
• Điều trị đặc hiệu (Targeted): Điều trị dựa trên kết quả cấy dương tính và kháng nấm đồ.

• Điều trị theo kinh nghiệm (Empirical Therapy): Đây là chiến lược quan trọng nhất tại ICU. Hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) 2016 khuyến cáo mạnh mẽ: "Điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm nên được xem xét trên bệnh nhân nặng có yếu tố nguy cơ... và phải được bắt đầu càng sớm càng tốt ở bệnh nhân có dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn."
• Chỉ định: Áp dụng cho các trường hợp chẩn đoán "nhiều khả năng" hoặc "có thể", khi bệnh nhân có Thang điểm Candida ≥ 3 hoặc thỏa mãn quy tắc tiên đoán, kèm theo các dấu hiệu lâm sàng như sốt kéo dài không đáp ứng với kháng sinh.

• Điều trị đặc hiệu (Targeted Therapy): Khi đã có bằng chứng vi sinh chắc chắn (cấy máu dương tính), chiến lược điều trị sẽ chuyển sang đặc hiệu. Lựa chọn thuốc sẽ dựa vào kết quả định danh loài Candida và độ nhạy cảm của nó với các thuốc kháng nấm (kháng nấm đồ).

5. Lựa Chọn Thuốc Kháng Nấm: Phác Đồ Dựa Trên Bằng Chứng

• Lựa chọn đầu tay cho điều trị theo kinh nghiệm: Đối với các bệnh nhân nặng tại ICU, nhóm Echinocandin được coi là lựa chọn ưu tiên hàng đầu do phổ tác dụng rộng trên hầu hết các loài Candida (bao gồm cả các chủng kháng azole) và tính an toàn cao.
• Caspofungin: Liều nạp 70mg, duy trì 50mg/ngày.
• Micafungin: 100mg/ngày (không cần liều nạp).
• Anidulafungin: Liều nạp 200mg, duy trì 100mg/ngày.

• Lựa chọn thay thế:
• Fluconazole: Chỉ nên được xem xét cho những bệnh nhân không quá nặng, huyết động ổn định, và không có nghi ngờ nhiễm các chủng kháng azole (như C. glabrata, C. krusei). Liều khuyến cáo là liều tải 800mg, sau đó duy trì 400mg/ngày.
• Liposomal Amphotericin B: Được dành riêng cho các trường hợp không dung nạp hoặc nghi ngờ kháng với các nhóm thuốc khác.

• Tầm quan trọng của dữ liệu đề kháng tại chỗ: Lựa chọn thuốc kháng nấm phải luôn dựa trên dữ liệu dịch tễ học và tình hình đề kháng tại địa phương. Ví dụ, dữ liệu năm 2024 của Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy:
• C. glabrata có tỷ lệ đề kháng rất cao với caspofungin (82.9%).
• C. tropicalis và C. parapsilosis có tỷ lệ đề kháng đáng kể với fluconazole và voriconazole.
• Trong khi đó, C. albicans vẫn còn rất nhạy cảm với fluconazole (tỷ lệ đề kháng chỉ 1.6%).

• Bác sĩ lâm sàng cần nhận thức rằng khuyến cáo chung và dữ liệu tại chỗ có thể tạo ra những tình huống cần suy luận lâm sàng sâu sắc. Mặc dù Echinocandin là nhóm thuốc được ưu tiên hàng đầu, việc lựa chọn một thuốc cụ thể trong nhóm phải dựa trên dữ liệu đề kháng tại chỗ. Ví dụ, với dữ liệu của Bệnh viện Chợ Rẫy, việc chọn Caspofungin làm thuốc điều trị kinh nghiệm sẽ là một lựa chọn không hợp lý do tỷ lệ đề kháng rất cao của C. glabrata (82.9%). Thay vào đó, Micafungin, cũng thuộc nhóm Echinocandin nhưng có tỷ lệ đề kháng 0% với C. glabrata theo cùng dữ liệu, sẽ là lựa chọn phù hợp và an toàn hơn nhiều.

6. Theo Dõi, Xuống Thang và Thời Gian Điều Trị

1. Kiểm soát nguồn nhiễm: Việc rút hoặc thay thế catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) càng sớm càng tốt là một biện pháp cực kỳ quan trọng, đặc biệt ở bệnh nhân không giảm bạch cầu hạt.

2. Theo dõi bằng cấy máu: Cần tiến hành cấy máu lặp lại mỗi ngày hoặc cách ngày cho đến khi có kết quả âm tính để xác định thời điểm sạch nấm trong máu và đánh giá đáp ứng điều trị.

3. Xuống thang điều trị: Sau khoảng 5 đến 7 ngày, và thường là sau ngày thứ 7, điều trị bằng Echinocandin đường tiêm, nếu bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng, cấy máu âm tính và chủng nấm phân lập được nhạy cảm với nhóm Azole, có thể xem xét xuống thang sang các thuốc đường uống như Fluconazole hoặc Voriconazole.

4. Thời gian điều trị: Thời gian điều trị chuẩn cho nhiễm Candida máu là ít nhất 14 ngày kể từ ngày có kết quả cấy máu âm tính đầu tiên và các triệu chứng lâm sàng đã được cải thiện đáng kể và ổn định.

5. Khám mắt: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm Candida máu cần được khám chuyên khoa mắt trong tuần đầu tiên để tầm soát viêm nội nhãn do Candida, một biến chứng nguy hiểm có thể gây mất thị lực.

7. Kết Luận: Những Điểm Chính Cần Ghi Nhớ

• Luôn cảnh giác và nghi ngờ nhiễm nấm xâm lấn ở những bệnh nhân ICU có yếu tố nguy cơ cao, đặc biệt khi có sốt kéo dài không rõ nguyên nhân dù đã dùng kháng sinh phổ rộng.

• Sử dụng các công cụ đánh giá nguy cơ như Thang điểm Candida (điểm ≥ 3) để hỗ trợ quyết định khởi trị kháng nấm sớm theo kinh nghiệm.

• Nhóm Echinocandin là lựa chọn đầu tay trong điều trị theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân nặng và huyết động không ổn định.

• Luôn cập nhật và sử dụng dữ liệu vi sinh và đề kháng tại chỗ để đưa ra lựa chọn kháng nấm ban đầu phù hợp nhất, kể cả việc chọn thuốc trong cùng một nhóm.

• Kiểm soát nguồn nhiễm (đặc biệt là CVC), theo dõi cấy máu để xác định thời điểm sạch nấm, và xuống thang điều trị một cách hợp lý là những bước không thể thiếu để đảm bảo thành công trong điều trị.