Xuất huyết tiêu hóa trên

GIỚI THIỆU

XHTH trên là hiện tượng chảy máu đổ vào đường tiêu hóa sau đó được tống xuất ra ngoài bằng 2 phương thức: Nôn ra máu hoặc/và đi cầu ra máu. XHTH trên khi tổn thương chảy máu được xác định từ góc Treitz trở lên bao gồm: Thực quản, dạ dày, tá tràng.

Điều trị chung: đặt sonde dạ dày, hồi sức truyền dịch, truyền máu, cung cấp Oxy.
Dãn vỡ TM thực quản: đặt NKQ để bảo vệ đường thở, dùng Octreotide >> sonde Blackmore >> nội soi can thiệp (thắt vòng cao su, chích xơ, tiêm cồn với TM tâm vị) >> đặt TIPS >> phẫu thuật (tạo shunt, cắt lách nếu có huyết khối TM lách).
Không do dãn TM thực quản: PPI >> Nội soi can thiệp >> Chụp động mạch (chích gây tắc mạch vị trí đang chảy máu) >> phẫu thuật: rò ĐM chủ - ruột, u, phân lập các bất thường mạch.

NGUYÊN NHÂN

Tại bộ máy tiêu hóa

Thực quản

Viêm thực quản do hóa chất, trào ngược dịch vị
Dãn vỡ TM thực quản

Dạ dày - Tá tràng

Viêm dạ dày cấp
Loét dạ dày tá tràng
Ung thư dạ dày, u lành hay polyp dạ dày – tá tràng
H/chứng Mallory – Weiss (vết rách ở thực quản hoặc dạ dày do: nôn, ho, la hét, CPR).
Dị dạng mạch máu
Thoát vị hoành

Chảy máu đường mật và tụy

Chảy máu đường mật: Abscess đường mật, giun chui ống mật, ung thư gan, dị dạng ĐM gan
Chảy máu đường tụy: sỏi tụy, viêm tụy cấp nặng, nang tụy loét vào mạch máu.

Ngoài bộ máy tiêu hóa

Bệnh về máu

Suy tủy xương, Leucemie.
Bệnh lý tiểu cầu.
Hemophillie

Bệnh suy gan

Viêm gan.
Xơ gan.

Thuốc

Thuốc biến chứng tại dạ dày – tá tràng: corticoids, NSAID
Thuốc chống đông máu: Heparin, Dicoumarol

Bệnh lý toàn thân

Ure máu cao, HA cao, chấn thương, bỏng rộng…

Do dị vật làm tổn thương

Xương cá, xương gà ...

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

Xuất huyết tiêu hóa

Nôn ra máu: Có dấu hiệu tiền triệu báo trước (nôn nao, khó chịu, lợn giọng) hoặc nôn ra máu đột ngột không dấu hiệu báo trước. Tính chất xuất huyết.
Đi cầu ra máu: Có dấu hiệu tiền triệu báo trước (nôn nao, khó chịu, sôi bụng, đau mót) hay không có. Tính chất đi cầu ra máu.

Thiếu máu

Xuất hiện khi xuất huyết lượng vừa hoặc nặng.

Nguyên nhân

Tùy nguyên nhân gây xuất huyết.

Cận lâm sàng

Nội soi dạ dày

Cần chỉ định nội soi cấp cứu, càng sớm càng tốt khi tình trạng tổng quát BN cho phép, vì nội soi sớm có thể xác định được vị trí xuất huyết đồng thời có thể điều trị cầm máu qua nội soi.

Xét nghiệm máu

CTM: HC, HCT, Hb.
Nhóm máu.
Chức năng gan mật, thận, men tụy, TQ, TCK.

Tìm nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa

Tùy theo nguyên nhân xuất huyết mà chỉ định CLS thích hợp.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: Nôn ra máu và/hoặc đi cầu ra máu.
Nội soi tiêu hóa trên: Máu đang chảy ra ở ống tiêu hóa trên hoặc máu đọng lại ống tiêu hóa.

Chẩn đoán phân biệt

Nôn ra máu

Ho ra máu.
Chảy máu cam, chảy máu ổ miệng.
Ăn tiết canh hoặc uống thuốc có màu đen.

Đi cầu ra máu

XHTH dưới.
Uống thuốc có Bismuth hoặc Sắt.
Táo bón: Phân sẫm nhưng không có màu đen.

Chẩn đoán mức độ

Giai đoạn đầu khi mới XHTH triệu chứng lâm sàng sẽ xuất hiện trước triệu chứng cận lâm sàng. Dấu hiệu sinh tồn thường trung thực ở giai đoạn này. Triệu chứng CLS Sau 6 giờ (kể từ khi XHTH) mới bắt đầu có biểu hiện giảm; sau 24 – 48h mới phản ánh đúng.

MỨC ĐỘ NHẸ
Lượng máu mất khoảng 500ml (10% TT khối lượng tuần hoàn). Giảm tưới máu đến cơ quan ngoại biên: da, mô mỡ…
Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng kín đáo. Mạch và HA ổn định (mạch 90 – 100 lần/ phút; HA tâm thu ≥ 90 mmHg).
Cận lâm sàng: HC: ≥ 3.000.000/mm3; Hct: ≥ 30%; Hb: ≥ 12g%.

MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH
Lượng máu mất khoảng 500 – 1500ml (20 – 30% thể tích khối lượng tuần hoàn). Giảm tưới máu đến cơ quan TW có khả năng chịu được tình trạng thiếu máu trong thời gian ngắn.
Lâm sàng: Cảm giác mệt, hoa mắt chóng mặt, da niêm nhợt. Mạch nhanh 100 – 120 lần/phút. HA tâm thu bắt đầu giảm (80 – 90 mmHg).
Cận lâm sàng: HC: 2.000.000 - 3.000.000/mm3; Hct: 20-30%; Hb: 8 - 12g%.

MỨC ĐỘ NẶNG
Lượng máu mất > 1500ml (35% thể tích khối lượng tuần hoàn). Giảm tưới máu đến cơ quan TW không chịu được tình trạng thiếu máu (não, tim, phổi) dẫn đến toan chuyển hóa. (Nếu có dấu hiệu thiếu Oxy não thì nghĩ ngay đến mức độ nặng. Ở BN > 60 tuổi: HC < 2.500.000/mm3; HCT: < 25%; Hb: < 10 g%).
Lâm sàng: Kích thích, vật vã, hôn mê, ngất xỉu, tụt HA tư thế, da niêm nhợt, khát nước, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thiểu niệu, thở nhanh nông.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch > 120 lần/phút; nhỏ khó bắt. HA tụt, kẹt hoặc không đo được. Nhiệt độ tăng nhẹ.
Cận lâm sàng: HC < 2.000.000/mm3; HCT : < 20%; Hb : < 8 g%. Ure máu tăng nhẹ. Dự trữ kiềm giảm.

Chẩn đoán nguyên nhân

Tính chất chảy máu: tiền triệu, số lượng máu mất, màu sắc máu, hình thái, máu có đông sau khi nôn, có lẫn thức ăn hay dịch vị, chủ yếu nôn ra máu hay đi cầu ra máu.

Triệu chứng bệnh, nguyên nhân kèm theo:

H/chứng Mallory-Weiss: máu nôn nhiều, đỏ, không cục, không lẫn thức ăn; nôn nhiều, sốc vừa/nặng, nội soi dương tính.
Vỡ giãn TM thực quản: nôn máu ồ ạt, không tiền triệu. Máu tươi, hơi đen, đông theo dụng cụ hứng; triệu chứng xơ gan, lách nhỏ lại sau nôn, nội soi dương tính.
Viêm dạ dày cấp: nôn máu đỏ tươi, cục, lẫn thức ăn; tiền sử dùng thuốc, đau bụng sốt, nội soi dương tính.
Loét dạ dày tá tràng: máu bầm loãng/cục, lẫn thức ăn, tái phát nhiều lần, đi cầu phân đen; tiền sử loét, đau kiểu loét, nội soi dương tính.
Khác: can thiệp, phẫu thuật, bức xạ gần đây.

Chẩn đoán tình trạng

XHTH đang tiếp diễn

Nôn máu đỏ liên tục.
Đi cầu ra máu liên tiếp nhiều lần.
Máu qua sonde dạ dày vẫn đỏ liên tục hoặc đỏ trở lại.
Mạch nhanh dần, HA giảm dần hoặc không ổn định sau truyền dịch/máu.
HC, HCT và Hb tiếp tục giảm. Nội soi thấy máu đang chảy.

XHTH đã ổn định

Hết nôn máu > 24h; dịch sonde dạ dày trong.
Triệu chứng toàn thân ổn định, mạch/HA ổn định, HC/HCT/Hb không giảm thêm.
Nội soi không còn chảy máu.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Tìm mọi cách bù số lượng máu mất càng sớm càng tốt.
Sớm tìm ra nguyên nhân và cầm máu nhanh nhất có thể.
Điều trị thích hợp theo từng nguyên nhân.

Xử trí ban đầu

HỒI SỨC

Thiết lập hai dòng IV lớn (16 Gauge hoặc lớn hơn) hoặc tĩnh mạch trung tâm CVC.
Lấy máu làm xét nghiệm: CTM, nhóm máu (OAB, Rh), TQ, TCK, điện giải, chức năng gan, mật, thận...
Cung cấp oxy qua canula mũi, nằm đầu thấp nếu có hạ huyết áp.
Điều trị hạ huyết áp:
- Mức độ nhẹ: không hạ huyết áp, tìm và điều trị nguyên nhân.
- Mức độ trung bình: truyền dịch tinh thể, ưu tiên NaCl 0.9%.
- Mức độ nặng: truyền máu và dịch tinh thể theo tỷ lệ 1:2, nếu không có máu cùng nhóm thì truyền nhóm máu O Rh âm, nếu không có máu thì tạm thời thay thế bằng truyền huyết tương, albumin hoặc cao phân tử Gelatin.
Theo dõi chặt chẽ đường thở, tình trạng lâm sàng, các dấu hiệu sinh tồn, nhịp tim, lượng nước tiểu, lượng dịch dẫn lưu dạ dày (dịch qua sonde sẫm màu hoặc như bã cà phê, sạch nhanh khi súc rửa, cho thấy chảy máu đã cầm và nội soi lựa chọn trong 24 giờ. Ngược lại, dịch ra máu đỏ tươi, vẫn còn tiếp diễn sau súc rửa, cho thấy chảy máu đang tiến triển và cần nội soi can thiệp cấp cứu).
Tạm nhịn, theo dõi. Cân nhắc khi đang chảy máu cho ăn lỏng như nước cháo, sữa lạnh, nước thịt. Khi chảy máu đã cầm cho ăn đặc dần trở lại.

TRUYỀN MÁU KHI:

Mất ổn định huyết động mặc dù hồi sức dịch tinh thể.
Huyết sắc tố < 7 g/dL (70 g/L) ở hầu hết các bệnh nhân.
Huyết sắc tố < 9 g/dL (90 g/L) ở bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ: người cao tuổi, bệnh động mạch vành).
Cho 1 đơn vị HTTĐL sau 4 đơn vị HC khối.
Cho tiểu cầu nếu giảm tiểu cầu (tiểu cầu < 50.000) hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu (ví dụ, điều trị bằng aspirin mãn tính).
Truyền máu số lượng lớn trong trường hợp chảy máu ồ ạt đang tiếp diễn với tỷ lệ: 1:1:1 với 1 đơn vị HC khối, 1 đơn vị HTTĐL, 1 đơn vị khối tiểu cầu.
Tránh truyền máu quá mức với chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản.

Kiểm soát các yếu tố gây chảy máu

Ngừng thuốc chống đông (warfarin, heparin), thuốc tiêu sợi huyết.
Ngừng thuốc chống kết tụ tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) nếu có thể.
Ngừng thuốc chống huyết khối (abciximab, bivalirudin...) nếu có thể.
Bệnh rối loạn đông máu để điều chỉnh PT/INR: Cho huyết tương tươi đông lạnh (HTTĐL) và hoặc tiêm Vitamin K.
Bệnh rối loạn đông máu để điều chỉnh APTT: truyền Protamine nếu cần trong trường hợp chảy máu liên quan đến quá liều Heparin (1mg protamin trung hòa khoảng 100 UI heparin, tốc độ truyền 5mg/phút, không quá 50mg trong 10 phút).

Điều trị theo nguyên nhân

Điều trị ban đầu với XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản bằng:

Octreotide (Bolus 25 - 50 mcg, sau đó truyền liên tục 50 - 100 mcg/ giờ).

Trong khi đó, các trường hợp không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản nên bắt đầu điều trị với PPI tĩnh mạch được kéo dài trong 72 giờ ở bệnh nhân đang chảy máu, sau đó có thể chuyển sang dạng uống nếu tình trạng ổn định. Có thể lựa chọn:

Omeprazole 40mg mỗi 12 giờ hoặc
Pantoprazole 40mg hoặc Esomeprazole 40mg: bolus 80mg, sau đó 8mg/ giờ.

Ở những bệnh không nội soi, PPI liều gấp đôi làm giảm khả năng chảy máu và các nhu cầu phẫu thuật, nội soi can thiệp.

Điều trị cụ thể được thảo luận bên dưới đây

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO GIÃN VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

Chiến lược: nhận biết >> hồi sức ban đầu, đặt sonde Blakemore, điều trị thuốc >> nội soi can thiệp >> chụp mạch, đặt TIPS >> phẫu thuật.

Các dấu hiệu nhận biết

Tiền sử chảy máu/giãn TMTQ, bệnh gan/xơ gan, sao mạch, tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng, lách to, bệnh não gan, giảm tiểu cầu/Albumin.

Thuốc giảm áp tĩnh mạch cửa

Octreotide: Bolus 50µg, sau đó truyền 50µg/giờ trong 3 - 5 ngày (ưu tiên).
Somatostatin: Bolus 250mg, sau đó truyền 250mg/giờ.
Terlipressin (Glypressin): 2mg IV mỗi 4h trong 48h đầu, sau đó 1mg IV mỗi 4h.

Thuốc kháng sinh dự phòng

Dự phòng viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát: Ceftriaxone (1g/ngày IV) hoặc Norfloxacin (400mg uống 2 lần/ngày) trong 5-7 ngày.

Đặt Sonde Blakemore / Linton

Sonde Blakemore: Giãn TM thực quản đoạn dưới.
Sonde Linton: Giãn TM vùng phình vị.
Kỹ thuật: Cần đặt NKQ bảo vệ đường thở. Bơm bóng dạ dày 300-450ml, bóng thực quản 30-45mmHg. Xả bóng 30 phút mỗi 6 giờ để tránh hoại tử.

Can thiệp khác

Nội soi: Thắt thun (ưu tiên) hoặc chích xơ.
Chụp mạch: Đặt TIPS nếu nội soi thất bại.
Phẫu thuật: Tạo Shunt cửa-chủ, lách-thận hoặc ghép gan.
Phòng ngừa tái phát: Thắt thun định kỳ + thuốc chẹn beta không chọn lọc (Propranolol, Nadolol).

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Chiến lược: nhận biết >> hồi sức ban đầu, PPI >> nội soi can thiệp >> chụp mạch >> phẫu thuật.

Các dấu hiệu nhận biết do loét tá tràng

Tiền sử loét, nhiễm H.pylori, nôn khan, dùng NSAID/Aspirin, bệnh thận mạn, van tim.

Hồi sức ban đầu (PPI)

Dùng Esomeprazole (Nexium) IV: Bolus 80mg, sau đó truyền liên tục 8mg/giờ trong 72 giờ. (Cách pha: 80mg trong NaCl 0.9% đủ 50ml, truyền 5ml/giờ).

Nội soi can thiệp

Chỉ định: Ổ loét đang chảy máu hoặc có nguy cơ cao (phun máu, rỉ rả, cục máu đông).
Phương pháp: Chích Adrenalin, kẹp Clip cầm máu.

Phẫu thuật

Thay thế chụp mạch nếu nội soi thất bại, do khối u, rò động mạch chủ hoặc tổn thương Dieulafoy.

Kiểm soát loét

PPI: Loét dạ dày (12 tuần), tá tràng (8 tuần), viêm dạ dày (4-6 tuần).
Do NSAID: Ngừng NSAID, thay thế hoặc dùng kèm PPI/Misoprostol.
H.pylori: Diệt theo phác đồ sau khi ổn định xuất huyết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Upper Gastrointestinal Bleeding. Critical Care 2018.