TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

Increased ICP (IntraCranial Pressure) Cập nhật lần cuối: 18/9/2022 bởi: BSCKI. TRẦN QUỐC VĨNH

GIỚI THIỆU

Tăng áp lực nội sọ (ICP) có thể gây ra phù não, thiếu máu não, hoặc tụt não rất nhanh gây tử vong hoặc tổn thương không hồi phục, vì vậy cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực. Áp lực nội sọ (ICP) bình thường: 10 mmHg. Tăng ICP khi ICP > 15 mmHg, cần điều trị tích cực khi ICP > 20 mmHg. Mục đích duy trì áp lực tưới máu não (CPP) > 60 mmHg.

$CPP = MAP - ICP$

Ở người trưởng thành, thể tích hộp sọ khoảng 1500 ml gồm (tổ chức não chiếm 80%, máu chiếm 10%, dịch não tuỷ chiếm 10%. Khi ít nhất một trong 3 thành trên tăng lên dẫn đến tăng ICP.

NGUYÊN NHÂN

Chấn thương sọ não.
Chảy máu não: trong nhu mô não, não thất, chảy máu dưới nhện.
Tắc nhánh lớn động mạch não: tắc động mạch cảnh trong, động mạch não giữa...
U não.
Nhiễm khuẩn thần kinh: viêm não, viêm màng não, áp xe não.
Não úng thủy.

Các nguyên nhân có khả năng gây tăng áp lực nội sọ khác:

Tăng CO2 máu; giảm oxy máu.
Thở máy có sử dụng PEEP cao > 10 cmH₂O (áp lực dương cuối thì thở ra).
Tăng thân nhiệt.
Hạ natri máu.
Tình trạng co giật.

TRIỆU CHỨNG

Người bệnh tỉnh

Nhức đầu thường đau tăng dần lên, đau có thể lan toả hoặc khu trú.
Nôn: thường gặp trong các nguyên nhân ở hố sau.
Rối loạn thị giác: nhìn đôi, thoáng mờ, giảm thị lực, soi đáy mắt có phù gai.
Rối loạn thần kinh: ngủ gà, lờ đờ.

Người bệnh hôn mê

Đang tỉnh đột ngột hôn mê, hoặc hôn mê sâu hơn.
Có biểu hiện tăng trương lực cơ.

Rối loạn thần kinh tự động (là dấu hiệu nặng):

Nhịp tim nhanh hoặc chậm, tăng huyết áp hoặc giảm huyết áp.
Rối loạn hô hấp: thở nhanh, sâu hoặc Cheyne-Stockes.
Rối loạn điều hoà thân nhiệt: sốt cao.

Dấu hiệu tổn thương do tụt não:

Tụt thuỳ thái dương: liệt dây III, đồng tử giãn.
Tụt thuỳ hạnh nhân tiểu não: thở nhanh hoặc ngừng thở.
Tụt não trung tâm: biểu hiện tổn thương từ trên xuống dưới.

Phản xạ Cushing (cơ chế bù trừ sau cùng trước khi thoát vị não):

HA tâm thu tăng, nhịp tim chậm, nhịp thở không đều.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: có thể xác định nguyên nhân do hạ natri máu.
Chụp cắt lớp vi tinh (CT-scan) sọ não: có thể thấy: phù não, cấu trúc não bị xô đẩy, cấu trúc đường giữa bị thay đổi; Não thất giãn; Chảy máu não, thiếu máu não, u não, áp xe não...
Cộng hưởng tử (MRI) sọ não: cho biết rõ hơn về tổn thương não.
Chụp động mạch não: xác định được dị dạng mạch não.
Chọc dò tuỷ sống: khi nghi ngờ viêm màng não (chú ý để cho dịch não tuỷ chảy ra từ từ).
Siêu âm: đo đường kính ống thần kinh thị giác (ONSD).

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Đau đầu ngày càng tăng.
Buồn nôn hoặc nôn.
Có thể có rối loạn ý thức kèm theo.
Soi đáy mắt: có phù gai thị giác.
CTscanner sọ não hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não.
Đo ONSD bằng siêu âm $\ge 5.0$ mm.
Đo ICP bằng thiết bị xâm lấn > 15 mmHg.

Chẩn đoán phân biệt

Hôn mê: hôn mê tăng thẩm thấu, toan xeton, hạ đường máu, hôn mê gan...
Nhìn mờ: các bệnh lý thực thể ở mắt.
Đau đầu: các nguyên nhân do thần kinh ngoại biên, rối loạn vận mạch.

Chẩn đoán nguyên nhân

Chấn thương sọ não: Hình ảnh chảy máu não, đụng dập, vỡ xương sọ.
U não: Vị trí, kích thước, số lượng khối u.
Não úng thuỷ: Não thất giãn to, rãnh cuộn não mất nếp nhăn.
Nhiễm khuẩn thần kinh: Xét nghiệm dịch não tủy (protein/bạch cầu tăng).
Khác: Khí máu (tăng CO2, giảm O2), điện giải (Na+ < 130 mmol/l), sinh hóa (CK tăng cao trong co giật).

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Cần theo dõi ICP liên tục để duy trì áp lực tưới máu não (CPP).
Áp dụng các biện pháp làm giảm ICP.
Duy trì HA cao hơn mức bình thường hoặc HA nền để đảm bảo CPP từ 65-75 mmHg.
Duy trì áp lực thẩm thấu máu 295-305 mOsm/L.
Hạn chế tối đa các biến chứng do tăng ICP gây ra.
Loại bỏ nguyên nhân gây tăng ICP.

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

Nằm yên tĩnh nếu người bệnh tỉnh.
Đầu cao 30 - 45° nếu không có hạ HA.
Cổ thẳng tránh ép vào động tĩnh mạch cảnh.
Cung cấp Oxy (PaCO2 duy trì 35 - 45 mmHg).
Duy trì HA cao hơn HA nền. Nếu tăng HA > 180/120 mmHg: dùng thuốc hạ áp.
Chống phù não Corticoid nếu có u não: Methylprednisolon hoặc Dexamethasone.
Xử trí sốt: Paracetamol.

Điều trị nội khoa

Hồi sức hô hấp

Người bệnh hôn mê/rối loạn hô hấp: đặt NKQ và thở máy (PEEP $\le 10$ cmH2O).
PaCO2 ở mức 25-30 mmHg hữu ích để hạ thấp ICP cấp, sau đó bình thường hóa sớm.

Hồi sức tuần hoàn

Đảm bảo CPP 65 - 75 mmHg.
Hạ HA: Truyền dịch dựa vào CVP (Tránh Glucose 5% hoặc NaCl 0,45%). Dùng Dopamine nếu cần.
Tăng HA: Nicardipin TTM (nếu HA > 230/140) hoặc chẹn beta (Labetalol).

Chống phù não và lợi tiểu

Giữ áp lực thẩm thấu máu 295-305 mOsm/L.
Manitol: 0,5 - 1g/kg liều đầu, sau đó 0.25 - 0.5 g/kg mỗi 6-8 giờ (không dùng quá 3 ngày).
Muối ưu trương: NaCl 3-10% 100ml/lần, duy trì Natri máu 145 - 160 mmol/L.
Furosemide: 0,5 đến 1,0 mg/kg IV.

Thuốc an thần

Phenobacbital, Thiopental hoặc Propofol (5-80 mcg/kg/phút).
Giúp giảm phù não, giảm nhu cầu oxy não, chống co giật.

Kháng sinh

Khi có nhiễm khuẩn thần kinh: Cephalosporin TH 3/4 hoặc Carbapenem phối hợp Vancomycin.

Điều trị ngoại khoa

Não úng thủy: Mổ dẫn lưu não thất.
Khối máu tụ lớn: Lấy khối máu tụ.
U não/Áp xe: Phẫu thuật hoặc xạ trị Gamma.
Chấn thương: Mở sọ giải áp.

THEO DÕI

Chỉ định theo dõi ICP

Glasgow $\le 8$ điểm + CT/MRI sọ não bất thường.
CT/MRI bình thường và ít nhất 2 tiêu chuẩn: Tuổi > 40; Tư thế mất não/mất vỏ; HA tâm thu < 90 mmHg.

Phương pháp theo dõi

Xâm lấn: Qua não thất, trong nhu mô, dưới màng nhện hoặc ngoài màng cứng.
Không xâm lấn: Siêu âm đo đường kính ống thần kinh thị giác (ONSD).

Siêu âm đo đường kính ống thần kinh thị giác (ONSD)

Kết quả ONSD chẩn đoán tăng ICP:

0.5 - 5.7 mm (đặc hiệu 83%)
5.7 mm (đặc hiệu 96%)

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng: ICP kéo dài gây tổn thương não khó hồi phục, tiên lượng xấu.
Biến chứng: Co giật, đột quỵ, tụt não (tử vong nhanh chóng).

TÓM TẮT

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực. Bộ Y Tế. Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015.
Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults. Uptodate 9/2022.
Management of acute moderate and severe traumatic brain injury. Uptodate 09/2022.