Tay chân miệng

GIỚI THIỆU

Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm do vi rút đường ruột gây ra, lây từ người sang người chủ yếu theo đường tiêu hóa, dễ gây thành dịch. Bệnh xảy ra quanh năm và gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi.

Tác nhân gây bệnh: Thường gặp là Coxsackie virus A6, A10, A16 và Enterovirus 71 (EV71).
Biểu hiện chính: Tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối.
Biến chứng: Có thể gây viêm não - màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm. Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71.
Vắc xin: Hiện nay trên thế giới và Việt Nam đã bắt đầu triển khai vắc xin phòng bệnh.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

1. Triệu chứng lâm sàng theo giai đoạn

Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày.
Giai đoạn khởi phát (1-2 ngày): Sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày.
Giai đoạn toàn phát (3-10 ngày):
- Loét miệng: Vết loét đỏ hay phỏng nước (2-3mm) ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi gây đau, bỏ bú, tăng tiết nước bọt.
- Phỏng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, khuỷu tay, gối, mông; tồn tại < 7 ngày, hiếm khi loét hay bội nhiễm.
- Sốt: Thường sốt nhẹ. Trẻ sốt cao hoặc nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng.
- Giật mình chới với: Là dấu hiệu quan trọng báo hiệu biến chứng thần kinh.
Giai đoạn lui bệnh (3-5 ngày): Trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.

2. Các thể lâm sàng

Thể tối cấp: Diễn tiến rất nhanh, biến chứng suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê gây tử vong trong 24-48 giờ.
Thể cấp tính: Đầy đủ 4 giai đoạn như trên.
Thể không điển hình: Chỉ loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh/tim mạch mà không phát ban.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm cơ bản:
- CTM: Bạch cầu tăng > 16 G/L, đường huyết tăng > 160 mg% (8.9 mmol/L) hoặc tiểu cầu > 400 G/L thường liên quan đến biến chứng.
- CRP: Thường bình thường (< 10 mg/L).
Theo dõi biến chứng:
- Khí máu (khi suy hô hấp).
- Troponin I, siêu âm tim (khi mạch nhanh ≥ 150 lần/phút).
- Dịch não tủy: Chọc dò khi có biến chứng thần kinh.
Xét nghiệm vi rút: RT-PCR hoặc phân lập vi rút từ hầu họng, phỏng nước, trực tràng.
MRI não: Khi nghi ngờ tổn thương thân não.

BIẾN CHỨNG

1. Biến chứng thần kinh

Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não.
Dấu hiệu: Giật mình chới với (từng cơn 1-2 giây), ngủ gà, bứt rứt, đi loạng choạng, run chi, rung giật nhãn cầu, yếu liệt chi, co giật, hôn mê.

2. Biến chứng tim mạch, hô hấp

Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch.
Dấu hiệu: Mạch nhanh > 150 lần/phút, CRT > 2 giây, da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh.
Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, phổi nhiều ran ẩm.

PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG

Độ	Đặc điểm lâm sàng
Độ 1	Chỉ phát ban tay chân miệng và/hoặc loét miệng.
Độ 2a	Có ≥ 1 dấu hiệu: - Giật mình dưới 2 lần/30 phút (hỏi bệnh sử). - Sốt > 39°C hoặc sốt > 2 ngày. - Nôn ói nhiều, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.
Độ 2b - Nhóm 1	Có ≥ 1 dấu hiệu: - Giật mình ghi nhận lúc khám. - Bệnh sử giật mình ≥ 2 lần/30 phút. - Giật mình kèm ngủ gà hoặc mạch nhanh > 130 lần/phút.
Độ 2b - Nhóm 2	Có ≥ 1 dấu hiệu: - Sốt cao ≥ 39.5°C không đáp ứng hạ sốt. - Mạch nhanh > 150 lần/phút. - Thất điều (run chi, đi loạng choạng). - Rung giật nhãn cầu, lác mắt, yếu liệt chi. - Rối loạn tri giác (GCS < 10).
Độ 3	Rối loạn TK thực vật nặng: - Mạch nhanh > 170 lần/phút (hoặc mạch chậm kèm HA tăng). - HATT theo tuổi: < 12th (≥ 100), 12-24th (≥ 110), > 24th (≥ 115 mmHg). - Thở nhanh, thở rít, SpO2 < 94%, da nổi bông, vã mồ hôi.
Độ 4	Suy hô hấp tuần hoàn nặng: - Ngưng thở, thở loạn nhịp, SpO2 < 92%. - Phù phổi cấp, sốc (mạch không bắt được, HA không đo được hoặc tụt HA).

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

Phân độ đúng và xử trí kịp thời.
Chưa có thuốc đặc hiệu, điều trị hỗ trợ là chính.
Theo dõi sát phát hiện sớm biến chứng.

Điều trị theo phân độ

Độ 1: Điều trị ngoại trú

Hạ sốt: Paracetamol 10-15 mg/kg/lần mỗi 4-6 giờ hoặc Ibuprofen 5-10 mg/kg/lần mỗi 6-8 giờ.
Vệ sinh: Răng miệng, chăm sóc da (không làm vỡ mụn nước).
Tái khám: Mỗi 1-2 ngày. Nhập viện ngay nếu: Sốt cao > 39°C, nôn nhiều, giật mình, thở nhanh, da nổi bông.

Độ 2a: Điều trị nội trú

Phenobarbital uống 5-7 mg/kg/ngày.
Theo dõi sinh hiệu mỗi 6-12 giờ.

Độ 2b: Điều trị tại phòng cấp cứu/hồi sức

Nằm đầu cao 30°. Thở Oxy qua mũi.
Phenobarbital: 10-20 mg/kg truyền tĩnh mạch (30 phút).
Immunoglobulin (IVIG): Nhóm 2 dùng 1g/kg/ngày (liều duy nhất). Nhóm 1 xem xét nếu không đáp ứng Phenobarbital sau 6h.

Độ 3: Điều trị tại ICU

Hỗ trợ hô hấp: Đặt nội khí quản sớm nếu đáp ứng kém với Oxy.
IVIG: 1g/kg/ngày (liều duy nhất).
Vận mạch:
- Dobutamine (nếu suy tim, mạch nhanh, chưa tăng HA).
- Milrinone (nếu tăng HA, liều 0.4-0.75 µg/kg/phút).
Hạ sốt tích cực: Paracetamol truyền tĩnh mạch, rửa dạ dày bằng nước lạnh, xem xét Methylprednisolone (10 mg/kg) nếu sốt > 40°C kéo dài.
Lọc máu liên tục: Nếu sốc không đáp ứng hoặc sốt cao liên tục thất bại với hạ sốt tích cực.

Độ 4: Hồi sức tích cực

Thở máy: PEEP 6-8 cmH2O, PaCO2 30-35 mmHg.
Chống sốc: Dobutamine kết hợp Adrenaline (nếu còn sốc).
ECMO (VA-ECMO): Chỉ định khi thất bại với lọc máu và vận mạch liều cao (VIS > 50).

PHƯ LỤC: CÂN NẶNG HIỆU CHỈNH

Dùng để tính liều IVIG, dịch truyền và thông số máy thở cho trẻ thừa cân/béo phì.

Tuổi (năm)	Nam (kg)	Nữ (kg)
2	13	12
3	14	14
4	16	16
5	18	18
6	21	20
7	23	23
8	26	26
9	29	29
10	32	33
11	36	37
12	40	42

PHÒNG BỆNH

Vắc xin: Đã có vắc xin phòng bệnh (ví dụ: vắc xin EV71).
Vệ sinh: Rửa tay bằng xà phòng, khử khuẩn đồ chơi, sàn nhà bằng Cloramin B.
Cách lý: Trẻ bệnh nên nghỉ học 7-10 ngày từ khi khởi phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Quyết định 292/QĐ-BYT 2024: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh Tay chân miệng.
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị tay - chân - miệng. Số: 1003/QĐ-BYT. Bộ Y Tế.