Sốc phản vệ ở trẻ em

GIỚI THIỆU

1. Phản vệ: là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng.
2. Dị nguyên: là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và các yếu tố khác.
3. Sốc phản vệ: là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng gợi ý và chẩn đoán xác định

Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện nhanh ít nhất một trong các triệu chứng sau:

• Mày đay, phù mạch nhanh.
• Khó thở, tức ngực, thở rít.
• Đau bụng hoặc nôn.
• Tụt huyết áp hoặc ngất.
• Rối loạn ý thức.

Hỏi bệnh

• Bệnh sử: mới tiếp xúc (vài phút đến vài giờ) với dị nguyên nghi ngờ (chất lạ, thuốc).
• Tiền sử dị ứng:
  • Dị ứng khi tiếp xúc với thuốc, thức ăn
  • Cơ địa suyễn, chàm, viêm mũi dị ứng

Khám lâm sàng

Các triệu chứng xuất hiện nhanh thường vài phút sau tiêm (5-10 phút).

• Ngoài da: nổi mày đay, đỏ da, phù mạch, ngứa.
• Tình trạng sốc với tay chân lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt:

• Dấu hiệu hô hấp: khó thở thanh quản, thở rít, khò khè, tím tái.
• Dấu hiệu tiêu hoá: Nôn ói, tiêu chảy, đau bụng.
• Rối loạn ý thức: vật vã, bứt rứt, gồng người, hôn mê.

Cận lâm sàng

• Định lượng tryptase máu:
  • Tryptase được sản xuất và dự trữ dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm, nồng độ tryptase tăng tối đa sau 15-20 phút sau phản vệ.
  • Tryptase máu bình thường 4-12 mcg/lít.
  • Thời điểm lấy máu là sau 1-2 giờ cấp cứu.
  • Kết quả tăng > 20 mcg/lít giúp xác định chẩn đoán, tuy nhiên kết quả âm tính không loại trừ chẩn đoán phản vệ.
• Công thức máu: Bạch cầu ái toan có thể tăng.
• Đường máu, Lactate, điện giải đồ, khí máu, chức năng gan thận, trong trường hợp phản vệ mức độ nặng, nguy kịch.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán phản vệ chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng.

• Bệnh sử: mới tiếp xúc (vài phút đến vài giờ) với chất lạ hoặc tiêm thuốc.
• Khởi phát đột ngột với biểu hiện ngoài da mề đay, ngứa, hoặc tụt huyết áp, hoặc khó thở.
• Tryptase máu tăng > 20 mcg/lít nếu có.

CÁC BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

Bệnh cảnh lâm sàng 1

Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa...) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

• Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).
• Tụt huyết áp (HA) hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...).

Bệnh cảnh lâm sàng 2

Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:

• Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa.
• Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).
• Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...).
• Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng...).

Bệnh cảnh lâm sàng 3

• Tụt huyết áp xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng.
• Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg).

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn.
• Các nguyên nhân đường hô hấp: cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm).
• Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch.
• Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu.
• Các ngộ độc: opiat, histamin.

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ

Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau (lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự):

• Độ I (nhẹ): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch.
• Độ II (nặng): Có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:
  • Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.
  • Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.
  • Đau bụng, nôn, ỉa chảy.
  • Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.
• Độ III (nguy kịch): Biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn:
  • Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.
  • Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.
  • Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.
  • Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.
• Độ IV (ngừng tuần hoàn): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn.

XỬ TRÍ CẤP CỨU

Nguyên tắc chung

• Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ.
• Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ.
• Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.

Phác đồ Bộ Y Tế

Xử trí phản vệ nhẹ (độ I)

Dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch.

• Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).
• Sử dụng thuốc:
  • Kháng Histamin H1 như diphenhydramin: 1mg/kg, khoảng 10-25 mg, uống TB hoặc TM.
  • Methylprednisolon: 1-2mg/kg/lần, tối đa 50mg (uống hoặc TM) tùy tình trạng người bệnh.
• Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.

Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III)

Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:

• Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).
• Tiêm hoặc truyền adrenalin.
• Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.
• Thở ô xy: trẻ em 2-4 lít/phút qua mặt nạ hở.
• Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh.
• Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).
• Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).
• Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh.

Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch

• Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của trẻ em >= 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy.
• Tiêm bắp Adrenalin 1‰ (không pha loãng) vào mặt trước đùi.

• Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần.
• Tiêm nhắc lại adrenalin liều như trên cứ 3-5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định.
• Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải truyền tĩnh mạch liên tục Adrenalin khi đã thiết lập được đường truyền.
• Thiết lập 02 đường truyền: 01 truyền Adrenalin và 01 truyền NaCl 0,9%. Trong lúc chờ thiết lập đường truyền, nếu bệnh nhân còn sốc, tiếp tục lặp lại liều tiêm bắp mỗi 03 - 05 phút cho đến khi huyết áp và mạch ổn định hoặc đường truyền được thiết lập.
• Adrenalin pha với dung dịch natriclorid 0,9% truyền qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch, bắt đầu truyền bằng liều 0,1 μg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh (tối đa 0,5 µg/kg/phút để giảm tác dụng phụ của Adrenalin), kèm theo dõi sát và Monitor ECG để phát hiện và xử trí kịp thời loạn nhịp tim.
• Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 10-20ml/kg trong 10-20 phút có thể nhắc lại nếu cần thiết. Nếu huyết động cải thiện, giảm tốc độ truyền NaCL 0,9% còn 10 ml/kg/giờ.
• Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ.

Xử trí tiếp theo

• Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn:
  • Thở oxy qua mặt nạ: 2-4 lít/phút ở trẻ em.
  • Nếu có khó thở thanh quản: Adrenaline 1‰ (không pha loãng) 2 - 3 ml/lần phun khí dung.
  • Nếu có khò khè: Salbutamol 2,5 - 5 mg/lần phun khí dung hoặc xịt họng (Salbutamol 100μg) 2 - 4 nhát/lần mỗi 20 phút, 4 - 6 lần/ngày.
  • Bóp bóng AMBU có oxy.
  • Đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo có ô xy nếu thở rít tăng lên không đáp ứng với adrenalin.
  • Mở khí quản nếu có phù thanh môn-hạ họng không đặt được nội khí quản.
  • Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol 0,1 μg/kg/phút hoặc terbutalin 0,1 μg/kg/phút.
• Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có).
  • Theo dõi sát CVP vì biến chứng phù phổi rất thường gặp.
  • Đo huyết áp xâm lấn.
  • Truyền dung dịch cao phân tử (Haesteril hoặc Dextran) tốc độ 10-20 ml/kg/giờ và điều chỉnh theo CVP.
• Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ dịch và adrenalin (0,5 µg/kg/phút) mà huyết áp không lên.
  • Dopamin: bắt đầu 0,3 µg/kg/phút, tăng dần tối đa 10 µg/kg/phút.
  • Dobutamin: khi suy tim, phù phổi. Bắt đầu 0,3 µg/kg/phút, tối đa 10 µg/kg/phút.
  • Noradrenalin: bắt đầu 0,1 µg/kg/phút, tối đa 2 µg/kg/phút.
  • Ngừng thuốc vận mạch theo thứ tự: Noradrenalin, Adrenalin, và sau đó là Dopamin và Dobutamin.
• Thuốc khác:
  • Methylprednisolon 1-2mg/kg/lần (tối đa 50mg) tiêm tĩnh mạch hoặc Hydrocortisone 5 mg/kg/lần mỗi 4 - 6 giờ.
  • Kháng histamin H1 như diphenhydramin hoặc Promethazin (Pipophen) 0,5 - 1 mg/kg.
  • Kháng histamin H2 (ranitidin): 1mg/kg.
  • Glucagon: sử dụng khi nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều: 20-30μg/kg.

Theo dõi

• Giai đoạn cấp: theo dõi mạch, HA, nhịp thở, SpO2 và tri giác 3-5 phút/lần.
• Giai đoạn ổn định: theo dõi 1-2 giờ/lần trong ít nhất 24 giờ tiếp theo.
• Cần theo dõi tại cơ sở y tế đến ít nhất 24 giờ sau khi HA ổn định để đề phòng phản vệ pha 2.

PHÒNG NGỪA

1. Trước khi dùng thuốc:
   • Hỏi tiền sử dị ứng thuốc và cơ địa dị ứng.
   • Sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu phản vệ.
2. Không thử test thường quy cho tất cả các loại thuốc trừ khi có chỉ định.
3. Sau 4-6 tuần ổn định, khám chuyên khoa dị ứng để xác định nguyên nhân.
4. Cấp thẻ dị ứng cho người bệnh khi xuất viện.

HỘP CHỐNG SỐC

Hộp thuốc

Trang thiết bị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế: Thông tư 51/2017/TT-BYT: Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ (ngày 29 tháng 12 năm 2017).
2. Uptodate - Anaphylaxis: Emergency treatment, last updated: Dec 05, 2017.
3. Chẩn đoán và xử trí cấp cứu phản vệ. Phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng 1. năm 2020.
4. Quy trình cấp cứu sốc phản vệ ở trẻ em. Vinmec.