Phân loại và xử trí cấp cứu ở trẻ em

GIỚI THIỆU

Tử vong trong bệnh viện thường xảy ra trong 24 giờ đầu. Phần lớn các trường hợp tử vong này có thể ngăn ngừa được nếu trẻ bệnh nặng được sàng lọc, phân loại, phát hiện dấu hiệu cấp cứu sớm và xử trí kịp thời. Lọc bệnh là một quy trình sàng lọc nhanh trẻ bệnh khi trẻ được đưa đến cơ sở y tế lại phòng đăng ký khám bệnh, ngoài ra có thể áp dụng tại phòng khám bệnh hoặc khoa cấp cứu.

Tại khoa Cấp Cứu, tiếp cận theo tam giác nhi khoa: PALS - Tiếp cận có hệ thống.

PHÂN LOẠI

Nhanh chóng phân loại trẻ thành 3 nhóm sau:

• Trẻ có dấu hiệu cấp cứu cần cấp cứu ngay hoặc chuyển vào khoa Cấp Cứu.
• Trẻ có dấu hiệu ưu tiên sẽ được khám trước để đánh giá và điều trị kịp thời.
• Trẻ không có dấu hiệu cấp cứu hoặc ưu tiên sẽ được khám theo thứ tự.

THỨ TỰ CÁC BƯỚC SÀNG LỌC

Hỏi bà mẹ lý do đưa trẻ đến khám cùng lúc quan sát và sờ tay chân trẻ.

Lọc bệnh và xử trí cấp cứu

• Tìm các dấu hiệu ưu tiên (Nếu có ⇒ khám trước).
• Không có dấu hiệu cấp cứu, không ưu tiên ⇒ khám theo thứ tự.
• Hỏi bệnh sử, khám toàn diện, xét nghiệm ⇒ chẩn đoán và điều trị nguyên nhân.

Tìm những dấu hiệu cấp cứu đồng thời xử trí ngay

• Nếu trẻ có bất kỳ dấu hiệu cấp cứu nào phải cấp cứu ngay, kêu gọi giúp đỡ, sau đó tiếp tục và hoàn thành việc đánh giá và làm xét nghiệm cấp cứu: thử đường huyết bằng que (Dextrostix), dung tích hồng cầu (HCT).
• Nếu Dextrostix < 50 mg/dL hoặc nghi ngờ hạ đường huyết và bệnh nhân còn tỉnh, uống được: cho uống Glucose 15g/lần, lặp lại sau 5 - 10 phút nếu cần.

Dấu hiệu cấp cứu hô hấp

• Ngừng thở hoặc cơn ngừng thở.
• Tím tái.
• Rút lõm ngực nặng.
• Thở rít thì hít vào (stridor) khi nằm yên.
• Trẻ thở rít, hỏi bà mẹ trẻ có hít sặc không. Nếu có, trẻ có thể bị dị vật đường thở.

Dấu hiệu sốc

• Tay chân lạnh.
• Thời gian đổ đầy mao mạch chậm ≥ 3 giây, kiểm tra bằng cách ấn làm trắng móng tay sau đó thả ra tính thời gian hồng trở lại.
• Mạch cổ tay (mạch quay) yếu, nhanh hoặc không bắt được.
• Tìm vết thương đang chảy máu để cầm máu.
• Hỏi bà mẹ nếu xuất hiện đột ngột sau tiêm thuốc hoặc côn trùng cắn nghi ngờ phản vệ.

Dấu hiệu hôn mê và co giật

• Đánh giá mức độ tri giác bởi thang điểm AVPU:
  • A (alert): trẻ tỉnh;
  • V (voice): đáp ứng với lời nói;
  • P (pain): đáp ứng với kích thích đau (véo da hoặc kéo tóc vùng trán);
  • U (unconscious): bất tỉnh/ hôn mê.
• Trẻ cần cấp cứu khi không đáp ứng với kích thích đau hoặc đang co giật.
• Hỏi bà mẹ trẻ có bị chấn thương đầu cổ không. Nếu có hoặc nghi ngờ, phải cố định cột sống cổ ngay.

Dấu hiệu mất nước nặng ở trẻ bị tiêu chảy

Mất nước nặng khi có ≥ 2 dấu hiệu sau:

• Trẻ li bì hoặc khó đánh thức.
• Dấu hiệu mắt trũng.
• Nếp véo da bụng mất rất chậm (> 2 giây).

Tìm dấu hiệu ưu tiên

Trẻ có dấu hiệu ưu tiên khi có 1 trong các dấu hiệu sau:

• Sốt cao.
• Bi trì, bứt rứt, không yên.
• Suy hô hấp: ngưỡng thở nhanh ở trẻ:
  • < 2 tháng: ≥ 60 lần/phút.
  • 2 tháng - < 12 tháng: ≥ 50 lần/phút.
  • 12 tháng - 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút.
• Gầy mòn nặng hoặc phù 2 chân.
• Lòng bàn tay rất nhợt.
• Bỏng.
• Tai nạn, ngộ độc.
• Trẻ bệnh dưới 2 tháng tuổi.
• Có giấy chuyển viện từ tuyến trước.

Những trẻ có dấu hiệu ưu tiên đều có nguy cơ diễn tiến nặng và nhanh, vì thế cần khám, đánh giá trước để xử trí kịp thời. Nếu trẻ có chấn thương hoặc có vấn đề ngoại khoa thì cần có sự hỗ trợ của ngoại khoa.

Trẻ không có dấu hiệu cấp cứu, không có dấu hiệu ưu tiên

• Trẻ không có dấu hiệu cấp cứu cũng như không có dấu hiệu ưu tiên thì chờ khám theo thứ tự.

Tiêu chuẩn chuyển vào khoa Cấp Cứu khi trẻ có một trong các dấu hiệu sau:

• Ngừng thở hoặc cơn ngừng thở.
• Tím tái.
• Rút lõm ngực nặng.
• Thở rít thì hít vào khi nằm yên.
• Sốc.

XỬ TRÍ

Xem thêm: PALS - tiếp cận có hệ thống - tam giác nhi khoa.

Cấp cứu hô hấp

Khó thở do sặc, dị vật đường thở

Trẻ nhỏ (< 1 tuổi): thủ thuật vỗ lưng - ấn ngực

• Nằm sấp, đầu thấp, đầu và thân trên cánh tay, tạo góc nghiêng 30 độ hướng xuống dưới (sử dụng đùi của bạn để hỗ trợ).
• Vỗ lưng 5 cái bằng gót bàn tay giữa 2 xương bả vai.
• Kiểm tra:
  • Còn khó thở: lật ngửa (bằng cách chuyển sang tay đối diện), ấn ngực 5 cái bằng 2 ngón tay trên xương ức ngay dưới đường liên núm vú, độ sâu từ 1/3 đến 1/2 đường kính trước sau của ngực.
  • Hết khó thở, hồng hào: bồng trẻ đầu cao, giữ yên.
• Kiểm tra miệng lấy dị vật nếu nhìn thấy.
• Còn tắc nghẽn, lặp lại vỗ lưng, ấn ngực cho đến khi dị vật được loại bỏ hoặc trẻ diễn tiến bất tỉnh.
• Trẻ bất tỉnh: kích hoạt cấp cứu, tiến hành CPR, cần kiểm tra đường thở trước mỗi lần thổi ngạt, loại bỏ dị vật nếu nhìn thấy.

Trẻ lớn: thủ thuật Heimlich

• Đứng sau, vòng 2 tay qua người trẻ ngay dưới hạ sườn.
• Một tay nắm lại tạo thành nắm đấp và tay đối diện ôm lấy nắm đấm ngay dưới mũi ức (thượng vị).
• Dùng lực kéo ngược (đẩy bụng) nhanh hướng lên trên và hướng vào cơ hoành 5 lần, kiểm tra miệng lấy dị vật nếu nhìn thấy.
• Tiếp tục cho đến khi dị vật bị loại bỏ hoặc trẻ diễn tiến bất tỉnh.
• Trẻ bất tỉnh: kích hoạt cấp cứu, tiến hành CPR, cần kiểm tra đường thở trước mỗi lần thổi ngạt, loại bỏ dị vật nếu nhìn thấy.

Xem thêm: Hóc nghẹn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ - Nghiệm pháp Heimlich.

Khai thông đường thở

• Trẻ tỉnh:
  • Kiểm tra miệng lấy dị vật nếu thấy.
  • Hút sạch dịch tiết.
  • Đặt trẻ ở tư thế dễ chịu nhất.
• Trẻ hôn mê:
  • Ngửa cổ: nâng cằm (một tay đặt lên trán, tay còn lại đưa cằm ra trước) hoặc ấn hàm (trong trường hợp nghi ngờ tổn thương cột sống cổ, dùng 2 tay với ngón cái đặt lên gò má, các ngón còn lại nâng hàm đưa ra trước, cố định cột sống cổ).
  • Lấy dị vật nếu nhìn thấy (không cố tình móc tìm dị vật).
  • Hút sạch dịch tiết.
  • Kiểm tra việc thở: quan sát sự di động của lồng ngực, nghe âm thở.
  • Đặt trẻ ở tư thế an toàn.

Xem thêm: PALS - xử trí cấp cứu hô hấp và khoa học hồi sinh tim phổi nhi khoa.

Cấp cứu ngưng tuần hoàn hô hấp

Xem chi tiết:

• BLS trẻ < 1 tuổi
• BLS trẻ 1 tuổi đến tuổi dậy thì
• PALS - ngừng tim

Cấp cứu sốc

Truyền dịch trong sốc

• Lập đường truyền tĩnh mạch, thất bại sau 5 phút: lập đường truyền trong xương.
• Lấy máu xét nghiệm cấp cứu, đo đường huyết hoặc test nhanh Dextrostix.
• Truyền Ringer lactate hoặc Natri chloride 0.9% 10 - 20 ml/kg hoặc 20 ml/kg/giờ.
• Đánh giá lại:
  • Sau truyền lần đầu: Không cải thiện, lặp lại 10 - 20 ml/kg.
  • Sau truyền lần hai: Không cải thiện, cao phân tử 20 ml/kg/giờ, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), hội chẩn.
• Sau khi cải thiện (mạch, huyết áp, thời gian đổ đầy mao mạch bình thường): Giảm tốc độ, truyền dịch duy trì, tìm nguyên nhân sốc.
• Chú ý:
  • Nếu hạ đường huyết (< 3 mmol/L hoặc < 45 mg/dL): truyền Glucose 10%.
  • Sốc mất máu: truyền máu 20 ml/kg sau truyền Ringer lactate/ Natri chloride 0.9% lần đầu.
  • Xác định và điều trị nguyên nhân: sốc phản vệ, sốc tim.

Đường truyền trong xương

Thiết lập đường truyền trong xương cần có thiết bị chuyên dụng, xem thêm: PALS - đường truyền trong xương. Trong thực tế tại Việt Nam, nếu không sẵn có thiết bị chuyên dụng, có thể cân nhắc:

• Dụng cụ: kim 18G (kim rút thuốc), bơm tiêm 3 ml.
• Kỹ thuật:
  • Đặt trẻ nằm ngửa, đặt drap cuộn dưới gối, gối co.
  • Vị trí: xương chày dưới lồi củ chày 1 - 2 khoát ngón tay.
  • Dùng bơm tiêm 3 ml gắn kim 18 G đâm góc 90° đến kim, xuyên qua vỏ xương.
  • Kiểm tra vị trí đúng đầu kim: kim tự đứng thẳng, rút ra dịch tủy.
  • Gắn dịch truyền.
• Lưu ý: đường truyền trong xương cho: dịch, máu, thuốc cấp cứu. Rút kim ngay khi có đường truyền < 24 giờ để tránh viêm tủy xương.

Cấp cứu trẻ hôn mê, co giật

Tư thế an toàn của trẻ hôn mê

Thang điểm AVPU:

• A: trẻ tỉnh.
• V: đáp ứng với lời nói.
• P: đáp ứng với kích thích đau.
• U: không đáp ứng.

Không nghi ngờ chấn thương cột sống cổ:

• Đặt trẻ nằm nghiêng bên an toàn để giảm nguy cơ hít sặc.
• Cổ hơi ngửa, đặt 1 bàn tay trẻ dưới gò má bên nằm nghiêng.
• Đặt 1 chân ở tư thế co và luôn giữ tư thế này.

Nghi ngờ chấn thương cột sống cổ:

• Trẻ nằm ngửa, luôn giữ đầu theo trục cơ thể.
• Dùng nẹp cổ cố định.
• Đặt 1 túi dịch 1 lít hoặc túi cát mỗi bên đầu để cổ không di động (khi không có sẵn nẹp cổ).
• Băng cố định trán trẻ ra 2 bên của mặt phẳng cứng.

Xử trí trẻ đang co giật

Tiếp cận theo thứ tự ABC:

• A: Thông thoáng đường thở.
• B: hỗ trợ hô hấp.
• C: hỗ trợ tuần hoàn.
• Không được cho vào miệng trẻ vật dụng, thuốc, kể cả cây đè lưỡi chưa quấn gạc.

Diazepam qua đường tĩnh mạch:

• Liều: 0.2 đến 0.3 mg/kg tĩnh mạch chậm.
• Còn co giật sau 10 phút, lặp lại liều tĩnh mạch chậm.
• Co giật vẫn tiếp tục sau 10 phút: lặp lại liều tĩnh mạch chậm (hoặc Phenobarbital 20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút ở trẻ < 2 tuần tuổi).
• Nếu sốt cao (nhiệt độ ≥ 40 độ C, đang hoặc dọa co giật do sốt): lau mát để hạ sốt.
• Tìm và điều trị nguyên nhân gây co giật: kiểm tra đường máu (Dextrostix) nếu hạ đường huyết (< 3 mmol/L hoặc < 45 mg/dL) truyền Glucose 10 % 5 ml/kg.

Diazepam qua đường hậu môn:

• Trẻ nằm nghiêng 1 bên, giữ cố định trẻ.
• Dùng bơm tiêm 1 ml rút thuốc: liều 0.5mg/kg, sau đó gỡ bỏ kim.
• Đưa ống tiêm vào trực tràng 4 - 5 cm (ít nhất 2 cm) bơm Diazepam.
• Khép mông trẻ trong vài phút.

Xử trí sốt trong sốt cao co giật

• Co giật do sốt: Cấp cứu thường gặp ở trẻ em 6 tháng đến 5 tuổi và hay tái phát. Trẻ sốt 38 độ C kèm co giật toàn thân ngắn < 5 phút, sau giật trẻ tỉnh.
• Biến chứng nguy hiểm:
  • Ngạt thở: khi co giật trẻ tiết nhiều đờm gây tắc đường thở.
  • Thiếu oxy não, tổn thương não: khi co giật kéo dài.

Các bước xử trí:

1. Làm thông thoáng đường thở: Đặt trẻ nằm nghiêng bên; đờm nhớt chảy ra ngoài tránh tắc đường thở. Hút đờm nhớt nếu có sẵn dụng cụ hút.
2. Đặt thuốc hạ nhiệt qua đường hậu môn: Cởi bỏ quần áo. Đặt hậu môn Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (6 tháng - 1 tuổi: 1 viên 80 mg; 1 tuổi - 5 tuổi: 1 viên 150 mg).
3. Lau mát hạ sốt: Nhúng khăn vào nước ấm hoặc nước thường, vắt ráo. Đặt ở nách-bẹn và lau khắp người. Thay khăn mỗi 2 - 3 phút. Ngừng lau mát khi nhiệt độ nách < 38 độ C.

Không nên:

• Vắt chanh, đổ nước vào miệng khi đang co giật gây hít sặc, ngạt thở.
• Quấn kín, ủ ấm làm nhiệt độ tăng cao và co giật kéo dài.
• Lau mát bằng nước đá vì ít hiệu quả hoặc bằng rượu gây ngộ độc.

Cấp cứu mất nước nặng

Tiêu chảy mất nước nặng

• Bắt đầu truyền dịch ngay khi có thể.
• Chuyển gấp đến cơ sở y tế có thể truyền dịch tĩnh mạch. Trẻ uống được: uống ORS trong khi vận chuyển.

Xử trí bằng truyền tĩnh mạch ± đường uống:

• Bắt đầu truyền tĩnh mạch ngay. Uống ORS khi chuẩn bị.
• Truyền Ringer lactate 100 ml/kg (hoặc NaCl 0.9%).

(*) Truyền lần nữa: tương tự nếu mạch yếu hoặc mạch không bắt được.

• Cứ 1 - 2 giờ đánh giá lại: mất nước không cải thiện ⇒ truyền nhanh hơn.
• Uống ORS khi uống được (5 ml/kg/giờ): thường sau 3 - 4 giờ (trẻ < 12 tháng); 1 - 2 giờ (trẻ > 12 tháng).
• Đánh giá sau 6 giờ (trẻ < 12 tháng); 3 giờ (trẻ > 12 tháng). Phân loại mất nước. Chọn phác đồ A, B, C.

Bù nước qua sonde dạ dày hoặc uống:

• ORS qua ống thông dạ dày hoặc uống 20 ml/kg/giờ trong 6 giờ (tổng cộng 120 ml/kg/6 giờ).
• Cứ sau 1 - 2 giờ đánh giá lại: Nôn nhiều hoặc hướng bụng ⇒ dịch chậm hơn.
• Sau 3 giờ mất nước không cải thiện ⇒ chuyển tuyến trên để truyền tĩnh mạch.
• Đánh giá lại sau 6 giờ: phân loại mất nước, chọn phác đồ A, B, C.
• Theo dõi ít nhất 6 giờ sau khi bù dịch để đảm bảo bà mẹ có thể duy trì bù nước bằng ORS.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lọc bệnh và xử trí cấp cứu. TTND. BS. Bạch Văn Cam. Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2020. Bệnh viện Nhi Đồng 1. Tập 1. NXB Y HỌC.
2. Sốt cao co giật ở trẻ em. Quy trình Bộ y tế Số: 1904/QĐ-BYT.
3. Hồi sinh tim phổi nâng cao Nhi Khoa 2020. PALS. AHA.