Chọc hút dịch màng tim cấp cứu

GIỚI THIỆU

NOTE

Chủ đề đã được cập nhật tại: Chọc dịch màng ngoài tim trong ICU (nội dung có thể được tham chiếu lại từ cơ sở dữ liệu mới). Nội dung dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo, bạn có thể xem để bổ sung kiến thức.

Dưới hướng dẫn siêu âm:

Động tác:

Tư thế:

1. ĐỊNH NGHĨA

Khi dịch màng tim xuất hiện nhiều và/hoặc nhanh sẽ dẫn đến hiện tượng tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim, từ đó dẫn đến hạn chế tâm trương của tim, quá trình ép tim bắt đầu xảy ra.

Nguyên nhân:

Tràn dịch màng tim do ung thư
Tràn dịch màng tim do chấn thương, sau phẫu thuật tim
Thủng tim, vỡ tim
Biến chứng khi can thiệp ĐMV, do Heparin
Lao màng tim, Viêm màng ngoài tim
Tràn dịch màng tim sau nhồi máu cơ tim
Do bệnh lý: bệnh hệ thống, suy giáp, phù toàn thân...

Nguyên nhân mạn tính: có thể TDMT nhiều mà không có dấu hiệu ép tim Nguyên nhân cấp tính: chỉ một ít dịch cũng có thể gây triệu chứng ép tim cấp

2. GIẢI PHẪU

Khoang màng ngoài tim

Màng tim: lá thành + lá tạng tạo thành khoang màng ngoài tim.
Khoang màng ngoài tim chứa đựng từ 15-30 ml dịch giúp cho lá thành và lá tạng không cọ sát vào nhau.
Khả năng chứa của khoang màng ngoài tim: 80-200 ml, với số lượng dịch này trên lâm sàng ít thấy các biến đổi về huyết động.

3. CHẨN ĐOÁN

A. LÂM SÀNG

Bệnh nhân khó thở
Nhịp nhanh xoang
Tĩnh mạch cổ nổi
Mạch đảo, tụt huyết áp

Triệu chứng cơ năng:

Bồn chồn, lo lắng hoặc kích thích, lơ mơ ngủ gà, có thể xỉu đi; giảm thể tích nước tiểu.
Khó thở.

Triệu chứng thực thể:

Tụt áp, da lạnh, nhợt, nổi vân tím.
Thở nhanh, nhịp tim nhanh.
Triệu chứng suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
Mạch đảo: HA tâm thu giảm > 10 mmHg khi bệnh nhân hít vào sâu.

Mạch đảo:

Cơ chế:
- Hít sâu làm tăng lượng máu tĩnh mạch trở về thất phải.
- Do xung quanh tim là dịch ép không cho tim nở ra nên thất phải phải nở về phía thất trái làm giảm sự đổ đầy của thất trái.
- Hậu quả cuối cùng là giảm sự tống máu ngoại biên gây giảm huyết áp.
Chẩn đoán xác định: bằng đo huyết áp trong điều kiện bình thường và khi bệnh nhân hít sâu.
Chú ý: Mạch đảo không đặc hiệu trong ép tim, nó có thể gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn, nhồi máu thất phải, nhồi máu phổi hoặc hen phế quản.

B. ĐIỆN TÂM ĐỒ

Dấu hiệu nhịp nhanh xoang
Điện thế thấp
Luân phiên điện học (biên độ sóng lúc cao lúc thấp)

C. X-QUANG

Bóng tim to

D. SIÊU ÂM TIM

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Các thiết diện thăm dò chính gồm: thiết đồ cạnh ức trái trục dài và ngắn, dưới mũi ức, 4 buồng tim từ mỏm.

Các dấu hiệu chính của TDMNT bao gồm:
- Khoảng trống siêu âm ở bên cạnh thượng tâm mạc.
- Tim vận động mạnh (bơi quẫy) trong dịch MNT nhiều.

4. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung: dẫn lưu dịch màng tim càng sớm càng tốt.

Xử trí cụ thể:

Bệnh nhân được thở oxy, nằm đầu cao. Truyền dịch: truyền NaCl 0,9%, Haesteril,...
Truyền máu nếu nghi tràn máu màng tim gây mất máu cấp.
Chọc dẫn lưu dịch màng tim: tốt nhất là chọc dưới hướng dẫn siêu âm (hoặc màng tăng sáng nếu có thể).
Phẫu thuật mở dẫn lưu màng tim.

A. Chỉ định chọc dẫn lưu màng ngoài tim

Khi có dấu hiệu ép tim
Tràn dịch màng ngoài tim số lượng nhiều

B. Chuẩn bị bệnh nhân

Giải thích cho bệnh nhân về thủ thuật.
Mắc monitor theo dõi.
Đặt đường truyền tĩnh mạch.
BN nằm tư thế Fowler, thở oxy, monitoring theo dõi SpO2 và ECG.
Dự phòng cường phế vị: An thần (Seduxen tiêm bắp ½ ống), Atropin 0,25 mg tiêm dưới da 2 ống.
Sát khuẩn vị trí chọc dẫn lưu.
Gây tê tại chỗ nhiều lớp.
Trải ga.

C. Dụng cụ

Xe cấp cứu và dụng cụ cấp cứu, thuốc cấp cứu.
Monitor theo dõi huyết động.
Máy theo dõi ECG.
Máy siêu âm tại giường.

Dụng cụ can thiệp:

Kim chọc mạch 18 gauge, syringe
Guidewire 0,035 inch, đầu chữ J
Sheath (5F, 6F, 7F), Bộ catheter TMTT (ống thông pigtail)
Thuốc sát khuẩn, thuốc gây tê, Atropin, Seduxen, Adrenalin, Dobutamin, Dopamin...
Kim chỉ khâu da, dao rạch da
Hệ thống dẫn lưu âm tính kín 1 chiều để dẫn lưu DMT
Bộ đặt NKQ

D. Vị trí chọc dẫn lưu

Tốt nhất dựa vào siêu âm tim: vị trí tốt nhất là vị trí khoảng trống siêu âm tim ở thì tâm trương rộng (> 15 mm)
Vị trí đường Marfan (góc mũi kiếm xương ức và xương sườn trái, cách bờ dưới hạ sườn trái 1-2 cm)
Vị trí đường Diaulefoy
Vị trí mỏm tim, nách trước...

Đường dưới mũi ức (Marfan):

Hay được sử dụng nhất.
Vị trí: dưới mũi ức 1cm.
Khi kim qua thành bụng, hạ đốc kim để thân kim làm với thành bụng góc 15°, tiếp đó đẩy kim lên theo hướng mỏm vai trái (góc 45 độ).
Luôn nhớ hút âm bơm tiêm liên tục và theo dõi ECG trong quá trình đẩy kim.
Khi kim chọc đã qua màng ngoài tim sẽ thấy dịch màng tim bị hút vào bơm tiêm, nếu là dịch máu thì phải chắc chắn đó là dịch máu không đông.
Có thể nối kim chọc mạch với một điện cực để phát hiện ngoại tâm thu hoặc hình ảnh ST chênh lên khi chọc vào tim.
Sau khi đã chọc qua màng tim, giữ nguyên vị trí của kim chọc, tháo bơm tiêm ra khỏi đốc kim và luồn guidewire qua kim chọc vào khoang màng tim.
Rút kim chọc, lưu lại guidewire.
Dùng dao rạch da tại vị trí chọc, nong bằng Dilator, đặt sheath (hoặc catheter) qua guidewire vào màng tim, rút guidewire.
Luồn pigtail qua sheath vào khoang màng tim, kết nối với hệ thống dẫn lưu áp lực âm 1 chiều.
Khâu cố định pigtail và băng bằng gạc vô trùng.

E. Theo dõi

Trong thủ thuật: ECG, SpO2, toàn trạng, mức độ cải thiện khó thở.
Sau thủ thuật: ECG, SpO2, toàn trạng, HA, nhịp thở ít nhất trong 2h. Dùng giảm đau. Chụp X-quang tim phổi, siêu âm tim, siêu âm bụng.
Bơm rửa ống dẫn lưu 6h/lần bằng NaCl 0,9% pha Heparin.
Theo dõi lượng dịch mỗi 24 giờ. Khi dẫn lưu không còn chảy dịch (< 25 ml/24h) và SA không còn DMT, có thể rút dẫn lưu.

F. Tai biến thủ thuật

Cường phế vị: nhịp tim chậm, HA tụt, khó thở…: tiêm TM Atropin, truyền dịch nhanh.
Rối loạn nhịp tim, hay gặp là ngoại tâm thu thất: Tiêm TM xylocain.
Chọc vào tim.
Tổn thương ĐMV.
Tràn khí màng phổi trái.
Chọc vào gan, gây rách bao gan, chảy máu ổ bụng.

5. KỸ THUẬT QUY TRÌNH

Kỹ thuật chọc dịch màng ngoài tim mù.
Kỹ thuật chọc dịch màng tim với máy ghi điện tim liên tục.
Kỹ thuật chọc dịch màng tim dưới hướng dẫn siêu âm hoặc màn tăng sáng DSA.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Sát khuẩn
Trải toan vô khuẩn
Gây tê + thăm dò
Chọc hút dịch bằng kim chọc mạch
Luồn guidewire
Nong bằng dilator

CÁCH 1: DẪN LƯU BẰNG CATHETER

Luồn catheter qua guidewire vào khoang màng ngoài tim.
Đặt dẫn lưu dịch màng tim hút áp lực âm.

CÁCH 2: DẪN LƯU BẰNG SONDE PIGTAIL

Đặt sheath.
Dẫn lưu sonde pigtail.
Đặt dẫn lưu dịch màng tim hút áp lực âm.

Các bước chọc dẫn lưu dịch màng tim theo đường Marfan bằng catheter 1 nòng

Chuẩn bị dụng cụ với catheter 1 nòng
Xác định vị trí đường Marfan
Gây tê các lớp và chọc thăm dò
Chọc bằng kim chọc mạch, tạo áp lực âm tính liên tục trong syringe khi đẩy kim.
Luôn luôn tạo áp lực âm trong syringe khi đẩy kim. Khi qua màng tim, dịch màng tim sẽ bị hút vào syringe.
Nếu là dịch máu, phải chắc chắn là dịch máu không đông
Luồn guidewire qua kim chọc
Rạch da bằng dao, nong bằng dilator
Luồn catheter qua guidewire
Rút guidewire và kết nối chai dẫn lưu

CÁCH 2: DẪN LƯU VỚI SHEATH VÀ PIGTAIL