Chăm sóc chấn thương trong ICU

GIỚI THIỆU

Chăm sóc bệnh nhân bị chấn thương là một vấn đề phức tạp, do nhiều hệ thống cơ quan tiềm ẩn nguy cơ có thể bị ảnh hưởng.

Chăm sóc chấn thương

Trong chủ đề này thảo luận việc đánh giá và điều trị ban đầu đối với bệnh nhân chấn thương, sau đó tập trung vào các chấn thương có nhiều khả năng gây tử vong sớm tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) trong nhóm bệnh nhân này. Ngoài ra, thảo luận về việc xử trí các chấn thương phổ biến có nhiều khả năng dẫn đến nhập ICU. Bất kỳ sự chăm sóc đặc biệt nào đối với bệnh nhân chấn thương đều phải kết hợp với các chuyên gia khác nhau cần thiết cho nhóm bệnh nhân này, bao gồm phẫu thuật tổng quát, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật mặt, phẫu thuật tay và phục hồi chức năng. Cách tiếp cận theo làm việc nhóm(team) là cần thiết để đảm bảo kết cục tích cực ở bệnh nhân bị thương nặng. Một yếu tố quan trọng khác trong chăm sóc chấn thương là bệnh nhân chấn thương thường trẻ hơn so với nhóm bệnh nhân ICU điển hình và mặc dù ban đầu thường bị bệnh nặng nhưng hầu hết đều có khả năng hồi phục cao. Do tính ngắn gọn của hướng dẫn này nên không thể thảo luận kỹ lưỡng tất cả các chấn thương, mà thay vào đó tập trung vào những chấn thương đe dọa đến tính mạng cao nhất có liên quan đến việc chăm sóc tại ICU sau cùng.

ĐÁNH GIÁ CHẤN THƯƠNG

Các nguyên tắc cơ bản về hồi sức ban đầu và quản lý bệnh nhân chấn thương được mô tả trong khóa học Hỗ trợ Sự sống Chấn thương Nâng cao (ATLS). Khóa học được thiết kế để dạy cho tất cả các bác sĩ những kiến thức cơ bản về chăm sóc chấn thương nhằm chuẩn hóa tốt hơn và cải thiện các biện pháp can thiệp sớm. Hầu hết bệnh nhân chấn thương được đánh giá ban đầu tại khoa cấp cứu, nhưng việc vận chuyển và các lý do khác có thể đưa bệnh nhân chấn thương không được đánh giá trực tiếp vào ICU.

Đánh giá sơ cấp

Đánh giá sơ cấp thường được ghi nhớ là ABCDEs của chấn thương. Nó được thực hiện nhanh chóng nhưng đầy đủ và có hệ thống để tránh bỏ sót tổn thương.

Đường thở (Airway)

Đánh giá đối với:

1. Tắc nghẽn, bao gồm dị vật, gãy xương vùng mặt hoặc chảy máu. Bắt đầu các biện pháp loại bỏ sự tắc nghẽn và thiết lập đường thở.
2. Thông thoáng đường thở, cái mà có thể bị tổn hại do chấn thương đầu, nhiễm độc hoặc sưng tấy.

Các vấn đề tiềm ẩn:

1. Sưng dẫn đến tắc nghẽn đường thở một cách từ từ.
2. Không có khả năng thiết lập đường thở ở bệnh nhân bị liệt; phải phẫu thuật đường thở.
3. Sự dứt vỡ thanh quản hoặc khí quản không được biết.

Hô hấp và thông khí (Breathing and Ventilation)

Đánh giá đối với:

1. Di động thành ngực đầy đủ không bị hạn chế bởi tình trạng ý thức, gãy xương sườn hoặc đau.
2. Âm thở bị mất hoặc bị giảm ở một bên phổi do tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, đụng dập phổi hoặc bệnh lý phổi khác.
3. Bằng chứng về vết bầm tím hoặc vết rách ở ngực.
4. Khí quản bị lệch do tràn khí màng phổi áp lực hoặc máu tụ vùng cổ.

Các vấn đề tiềm ẩn:

1. Tổn thương đường thở và suy thông khí có thể khó phân biệt với nhau.
2. Tổn thương phổi rộng có thể gây nhầm lẫn là liên quan đến đường thở vì khó thở nghiêm trọng.
3. Đặt đường dẫn khí có thể làm trầm trọng thêm một số vấn đề về phổi do thông khí áp lực dương (tràn khí màng phổi nặng hơn).

Tuần hoàn với kiểm soát chảy máu (Circulation with Hemorrhage Control)

Đánh giá đối với:

1. Thể tích máu và cung lượng tim
   • Tình trạng tâm thần xấu đi với lượng máu mất ngày càng tăng và tiến triển của sốc mất máu.
   • Da xám tái mét và đổ đầy mao mạch kém đều có nghĩa là tuần hoàn máu kém.
   • Mạch là một dấu hiệu của tưới máu ở bệnh nhân trẻ tuổi không có bệnh mạch máu. Mạch nảy rõ và đều đặn là bình thường. Nhanh, nhỏ hoặc khó bắt có khả năng có lưu lượng toàn thân kém hoặc giảm lưu lượng đến các chi bị ảnh hưởng. Mạch không đều có thể chỉ dẫn chấn thương tim kín (tổn thương tim do đụng dập).
2. Chảy máu
   • Mất máu bên ngoài được nhận biết dễ dàng và tốt nhất là dừng lại bằng băng ép trực tiếp. Nhiều lớp gạc làm cho việc băng ép khó khăn hơn. Không nên sử dụng garô trừ những trường hợp bất thường.
   • Chảy máu tiềm ẩn do chảy máu trong nên được nghĩ đến nếu bệnh nhân có dấu hiệu sốc.
   • Các nguồn tiềm ẩn là:
     • Bụng: bầm tím, căng đau hoặc chướng.
     • Ngực: tiếng thở giảm, bằng chứng gãy xương sườn.
     • Xương chậu: khung chậu không vững, đau xương chậu.
     • Chân: gãy xương đùi có thể mất tới 1500 mL máu trong cơ đùi.

Các vấn đề tiềm ẩn:

1. Bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta có thể không phát triển nhịp tim nhanh do phản ứng với chảy máu hoặc thiếu máu.
2. Bệnh nhân lớn tuổi khả năng dự trữ (đáp ứng bù trừ) ít hơn và có thể mất bù nhanh chóng.
3. Trẻ em dự trữ nhiều hơn và sẽ không thấy các dấu hiệu sốc cho đến khi bị suy giảm thể tích nghiêm trọng.
4. Nhiều nguồn gây mất máu bị che lấp (kín) có thể gặp trên cùng một bệnh nhân.

Khiếm khuyết và tình trạng thần kinh (Disability or Neurologic Status)

Khám thần kinh nhanh:

1. Tổng điểm Glasgow Coma Score.
2. Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng.
3. Các dấu hiệu thần kinh định vị (khu trú).
4. Mức độ tổn thương tủy sống.

Các vấn đề tiềm ẩn:

1. Nhiễm độc bị che lấp hoặc giả một chấn thương đầu kín.
2. Khoảng tỉnh táo có thể được nhìn thấy trước khi tổn hại từ các thương tổn nội sọ.

Bộc lộ/kiểm soát môi trường (Exposure/Environmental Control)

1. Tất cả quần áo và băng ép cần được cởi bỏ để quan sát vết thương và thăm khám.
2. Sau khi đánh giá, bệnh nhân nên được che phủ càng nhanh càng tốt và giữ ấm. Hạ thân nhiệt làm chảy máu và kết cục chấn thương xấu hơn.

Tiến hành hồi sức

Trong quá trình và liên tục sau đánh giá sơ cấp, việc hồi sức nên được thực hiện trong khi hoàn thành từng phần của cuộc đánh giá.

1. Đường thở: Cần thiết lập đường thở chắc chắn nếu có bất kỳ lý do nào làm mất đường thở. Nếu có nghi ngờ hoặc tình trạng sưng nề trở nên trầm trọng hơn, thì luôn phải thiết lập đường thở sớm khi an toàn nhất.
2. Hô hấp và thông khí:
   • Thêm oxy lưu lượng cao cho tất cả bệnh nhân.
   • Nếu đường thở được thiết lập, hãy đảm bảo thông khí liên tục với bóp bóng bằng tay hoặc máy thở.
   • Tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi cần phải được dẫn lưu để cho phép thông khí đầy đủ.
3. Tuần hoàn:
   • Nên lấy hai đường truyền tĩnh mạch (IV) khẩu kính lớn. Nếu không có đường truyền IV ngoại vi, hãy cân nhắc đặt catheter khẩu kính lớn (không phải loại 3 nhánh) vào tĩnh mạch chính (lớn).
   • Kim truyền trong xương dành cho người lớn cũng có sẵn.
   • Xem xét khu vực bị tổn thương trước khi đặt đường truyền IV.

Đánh giá sơ cấp bổ sung

Một số can thiệp là rất quan trọng trong hồi sức cho bệnh nhân chấn thương. Chúng thường được thực hiện trong quá trình đánh giá ban đầu hoặc ngay sau đó.

1. Theo dõi điện tim: thường liên tục trên một máy theo dõi (Monitor). Điện tâm đồ chính thức (ghi điện tim) có thể cần thiết nếu có rối loạn nhịp tim hoặc có biểu hiện thay đổi đoạn ST.
2. Đo oxy xung mạch (SpO2): hữu ích trong việc đánh giá tình trạng tưới máu và xu hướng oxy hóa máu.
3. Ống thông tiểu: đánh giá đối với máu và theo dõi lượng nước tiểu. Nguy cơ gặp các vấn đề do không đánh giá các dấu hiệu tổn thương niệu đạo trước (bầm tím ở đáy chậu, máu ở lỗ tiểu, tuyến tiền liệt nhô cao).
4. Ống thông dạ dày: đánh giá lượng máu trong dạ dày và hút dịch dạ dày để giảm nguy cơ hít phải. Cân nhắc nguy cơ chấn thương nội sọ khi đặt ống thông mũi-dạ dày ở những bệnh nhân bị chấn thương vùng mặt.
5. Theo dõi huyết áp liên tục: có thể cần đường động mạch (Arterial line) nếu bệnh nặng, không ổn định, nhưng điều này không nên trì hoãn việc điều trị dứt điểm.
6. X-quang: Phim chụp ngực thẳng nếu chấn thương kín nặng hoặc xuyên thấu; phim vùng chậu nếu chấn thương kín hoặc vết thương xuyên thấu bụng. Các phim khác được xác định sau khi đánh giá thứ cấp.

Đánh giá thứ cấp

Đánh giá thứ cấp là thăm khám và đánh giá kỹ lưỡng toàn bộ bệnh nhân sau khi hoàn tất đánh giá sơ cấp và bắt đầu hồi sức. Cuộc thăm khám mỗi vùng cơ thể nên bao gồm:

1. Bệnh sử:
   • Bệnh sử AMPLE (A [Allergies]—dị ứng, M [Medications]—thuốc, P [Past illness/pregnancy]—tiền sử bệnh tật/mang thai, L [Last meal]—bữa ăn cuối cùng, E [Events of the injury]—sự kiện chấn thương).
   • Nên bao gồm chi tiết tai nạn hoặc loại súng hoặc dao được sử dụng.
2. Đầu: vết rách, bầm tím, chấn thương mắt, thị lực.
3. Răng hàm mặt: gãy rời xương hàm mặt, chấn thương dây thần kinh mặt, gãy xương hàm trong miệng.
4. Cổ: căng đau cột sống, đường giữa khí quản, tụ máu.
5. Ngực: bầm tím, căng đau, thay đổi âm thở, tiếng lạo xạo xương gãy, lồng ngực di động không đều nhau.
6. Bụng: bầm tím, căng đau, chướng, lòi ruột hoặc mạc nối.
7. Tầng sinh môn (vùng đáy chậu): rách âm đạo, trương lực co thắt trực tràng, tụ máu, máu ở lỗ tiểu, chảy máu trực tràng, kiểm tra thai ở bệnh nhân nữ.
8. Chân tay: mạch ở xa và đổ đầy mao mạch, căng đau, tiếng lạo xạo khi cử động, biến dạng của chi.
9. Thần kinh: khám chi tiết thần kinh, đặc biệt là mức độ tổn thương nếu liệt.

Đánh giá cấp ba (Tertiary survey)

Thông thường, bệnh nhân được đưa vào ICU không thể được đánh giá đầy đủ tại khoa cấp cứu do nhiễm độc, chấn thương đầu hoặc huyết động không ổn định. Do đó, điều quan trọng là nhân viên ICU giúp thực hiện đánh giá lại liên tục tương tự như đánh giá thứ cấp khi bệnh nhân ổn định và có thể tương tác với người khám. Cuộc đánh giá cấp ba phải được thực hiện một cách có hệ thống và thường có thể tìm thấy các gãy xương hoặc tổn thương khác chưa được chẩn đoán.

Các tình trạng chính đe dọa tính mạng ngay lập tức

Sau khi hồi sức ban đầu, một số tình trạng đe dọa tính mạng ngay lập tức có thể xuất hiện, nhưng có thể không được chẩn đoán tại thời điểm hồi sức ban đầu. Những điều này có thể trở nên rõ ràng về mặt lâm sàng sau khi bệnh nhân đến ICU để được chăm sóc liên tục.

Tràn khí màng phổi áp lực

Tràn khí màng phổi áp lực thường xuất hiện muộn, đặc biệt nếu bệnh nhân thở máy áp lực dương. Nguyên nhân thường là do vết thương hở hoặc xuyên thấu ở ngực và đặt kim trong quá trình hồi sức.

• Chẩn đoán: Huyết áp thấp, tĩnh mạch cổ nổi, âm thở giảm một bên, chụp X-quang ngực (chỉ khi ổn định).
• Điều trị: Chọc kim giải áp nếu bệnh nhân không ổn định. Chèn ống ngực (dẫn lưu màng phổi) với dẫn lưu hút kín sau khi giải áp bằng kim.

Chèn ép tim

Chèn ép tim thường thấy nhất sau tổn thương xuyên thấu vào tim, nhưng cũng có thể phát triển với chấn thương ngực kín từ tổn thương tim trực tiếp hoặc gãy xương ức hoặc xương sườn.

• Chẩn đoán: Huyết áp thấp, tĩnh mạch cổ nổi, cân bằng áp lực (nếu có catheter ĐMP), tiếng tim mờ, siêu âm tim.
• Điều trị: Chọc hút màng ngoài tim (có thể nhắc lại). Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để.

Tổn thương tim do chấn thương ngực kín (tổn thương tim kín)

Chấn thương ngực kín có thể gây ra một số loại tổn thương tim, bao gồm đụng dập tim, bóc tách hoặc cắt ngang động mạch vành, tổn thương van tim, đứt dây chằng, thủng vách ngăn và chèn ép màng ngoài tim.

• Chẩn đoán: Loạn nhịp tim, hạ huyết áp không giải thích được mặc dù đã hồi sức đầy đủ, siêu âm tim. Các men tim (creatine phosphokinase, troponin) đã được chứng minh không có lợi ích trong chẩn đoán hoặc điều trị tổn thương tim kín.
• Điều trị: Thuốc tăng co bóp cơ tim (inotropic), chăm sóc hỗ trợ, phẫu thuật, thông tim nếu bóc tách mạch vành.

Ngập máu màng phổi

Tràn máu màng phổi ồ ạt là sự tích tụ lượng máu lớn trong lồng ngực có thể dẫn đến sốc mất máu cũng như sinh lý giống chèn ép do áp lực ở ngực. Nó có thể do tổn thương mạch máu lớn của phổi hoặc vỡ động mạch chủ kín.

• Chẩn đoán: Huyết áp thấp, âm thở giảm, X-quang ngực, chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực có tiêm thuốc cản quang nếu huyết động ổn định.
• Điều trị: Chèn ống ngực, hồi sức, phẫu thuật.

CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC CẦN CHĂM SÓC ICU

Sốc mất máu

Sốc mất máu có thể nhanh chóng phát sinh ở bệnh nhân bị chấn thương. Một bệnh nhân có thể bị chảy máu tại một điểm hoặc nhiều điểm. Cần phân biệt điều này với sốc phân bố hoặc sốc tủy sống, nhưng sốc thứ phát do chảy máu liên tục nên luôn được xem xét và điều trị trước tiên.

• Các nguyên nhân chính: Tổn thương gan hoặc lá lách, tràn máu màng phổi ồ ạt, tổn thương động mạch ngoại vi mất máu, gãy xương chậu, gãy xương dài, tụ máu sau phúc mạc.
• Chẩn đoán: Cơ địa dễ chảy máu tạng đã biết hoặc nghi ngờ, thiếu máu, loại trừ chèn ép tim và tràn khí màng phổi áp lực.
• Điều trị: Truyền nhanh máu và các chế phẩm khi cần thiết. Kiểm soát chảy máu thông qua phẫu thuật, nẹp hoặc gây tắc mạch.

Sốc phân bố (tổn thương cột sống cổ)

Loại sốc này phát triển sau tổn thương tủy sống và do mất sự dẫn truyền thần kinh giao cảm đối với tim và các mạch ở xa. Đây là một chẩn đoán loại trừ sau khi các nguyên nhân xuất huyết và tim mạch đã được loại trừ.

• Chẩn đoán: Tổn thương tủy sống đã biết, hạ huyết áp không đáp ứng với hồi sức truyền dịch thích hợp.
• Điều trị: Thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim khi cần thiết.

Mảng sườn di động

Mảng sườn di động là thứ phát sau chấn thương ngực kín nặng gây gãy ít nhất ba xương sườn liền kề ở hai nơi trở lên. Nó dẫn đến chuyển động nghịch thường của thành ngực trong khi hít vào. Đụng dập phổi thường nằm dưới tổn thương.

• Chẩn đoán: X-quang ngực, CT scan ngực, khám thực thể (chuyển động nghịch thường và cực kỳ đau khi ấn).
• Điều trị: Kiểm soát cơn đau (xem xét gây tê ngoài màng cứng vùng cột sống ngực), vệ sinh phổi, đặt nội khí quản và thông khí nếu cần, phẫu thuật làm ổn định.

Đụng dập phổi

Đụng dập phổi là một dấu hiệu phổ biến ở bệnh nhân chấn thương ICU và có mức độ từ nhẹ đến nặng. Điều trị là hỗ trợ. Đụng dập phổi thường trầm trọng hơn sau 48 giờ trước khi cải thiện. Ở những bệnh nhân bị dập phổi đơn độc, chăm sóc nên cẩn thận tránh để quá tải dịch.

• Chẩn đoán: X-quang ngực, CT scan ngực.
• Điều trị: Vệ sinh phổi, Ôxy, thông khí áp lực dương nếu nặng, đặt nội khí quản nếu cần. Thông khí bảo vệ phổi tương tự như bệnh nhân mắc hội chứng ARDS. Cân nhắc đặt bên phổi bị tổn thương xuống dưới nếu xuất huyết phổi đáng kể.

Tổn thương lá lách và gan, tụ máu vùng chậu

Được đánh giá đồng thời với cách tiếp cận tương tự. Chẩn đoán thường được biết trước khi nhập viện ICU.

Sơ đồ tiếp cận chấn thương khung chậu theo Bệnh viện Barnes/Dịch vụ chấn thương đại học Washington

Những tổn thương nghiêm trọng nhất làm huyết động không ổn định có thể đã được xử lý bằng cách khâu cầm máu hoặc cắt bỏ trong phòng mổ. Xử trí bổ sung bao gồm:

1. Đánh giá theo trình tự công thức máu và các thông số chảy máu
2. Tiếp tục hồi sức bằng truyền dịch hoặc các chế phẩm thích hợp
3. Nếu tiếp tục chảy máu, bệnh nhân có thể cần can thiệp thêm bằng X quang can thiệp hoặc phẫu thuật
4. Cần cố định khung chậu để giảm chảy máu tĩnh mạch trong gãy xương chậu. Nên xem xét chụp X-quang can thiệp để chụp mạch/gây tắc mạch trong các tình huống:
   • Huyết động không ổn định hoặc có dấu hiệu đang chảy máu (sau khi loại trừ các nguồn ngoài vùng chậu)
   • Bằng chứng thoát mạch thuốc cản quang trên CT scan vùng chậu

Chấn thương đầu

Thường bệnh nhân đa chấn thương cũng có chấn thương vùng đầu. Việc chăm sóc những bệnh nhân này phải có sự tham gia của tất cả các nhóm chuyên khoa (ngoại thần kinh, hồi sức...) trong quá trình ra quyết định y tế.

Chấn thương cột sống cổ

Các nạn nhân chấn thương thường được đưa đến ICU với nẹp cổ chữ C của họ vẫn giữ nguyên. Nẹp cổ nên giữ nguyên vị trí cho đến khi tuân thủ theo một quy trình thích hợp để loại trừ chấn thương cột sống cổ.

Hướng dẫn đánh giá cột sống cổ cho bệnh nhân chấn thương

Tuy nhiên, để nẹp cổ tại chỗ trong một khoảng thời gian kéo dài là không cần thiết, có thể dẫn đến các biến chứng do vết thương bị tỳ đè và khó kiểm soát đường thở.

CÁC BIẾN CHỨNG MUỘN

Mặc dù bệnh nhân ICU bị chấn thương có khả năng phát triển bất kỳ biến chứng phổ biến nào trong ICU, thuyên tắc phổi và thuyên tắc mỡ là phổ biến hơn ở nhóm đối tượng này. Dự phòng thuyên tắc huyết khối cẩn thận phải được bắt đầu càng sớm càng tốt với sàng lọc định kỳ huyết khối tĩnh mạch sâu. Thuyên tắc mỡ có liên quan đến gãy xương dài, thường là sau khi kết hợp xương, nhưng được điều trị như hầu hết bệnh nhân suy hô hấp với sự chăm sóc hỗ trợ.

KẾT LUẬN

Bệnh nhân bị chấn thương thường cần được chăm sóc và theo dõi tại ICU. Nhanh chóng nhận biết những tình trạng có nguy cơ đe dọa tính mạng là điều quan trọng. Đánh giá ban đầu rất quan trọng để xác định một cách có hệ thống và điều trị các tình trạng đó càng nhanh càng tốt. Hồi sức liên tục là chìa khóa cho sự sống còn và phục hồi sau cùng của những bệnh nhân này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trauma Care for the Intensive Care Unit. Critical Care 2018
2. Cervical Spine Injuries Following Trauma.
3. WHO Trauma Care Checklist